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Imprimir1.10.2.5 Tiempos de respuesta asistencial
Habitualmente agrupamos en este apartado todas las quejas que invocan el exceso de tiempo que preside la actuación sanitaria que ha sido recomendada en un caso determinado, ante el cual los interesados solicitan asesoramiento sobre el modo de proceder que permita agilizarlas, y pretenden nuestra intervención precisamente con este fin.
Con ser idéntico el motivo que preside la reclamación, los escenarios son diversos, puesto que concurren dos circunstancias modificativas, por un lado el tipo de actuación, y por otro el hecho de que aparezcan o no sometidas a garantía de plazo de respuesta.
De esta manera nos encontramos con intervenciones quirúrgicas, primeras consultas de especialidades, y procedimientos diagnósticos, al margen de otras actuaciones, pudiendo o no figurar en los listados de las normas que establecen la obligación de que se lleven a cabo dentro de determinados límites temporales, y por lo tanto, tener o no asociado el incumplimiento del mismo, el beneficio de poder practicarse la misma en un centro sanitario privado.
Desde hace ya algún tiempo las quejas sobre listas de espera constituyen el aspecto más importante que motiva la comparecencia de la ciudadanía ante esta Institución, y en los últimos años esta posición se ha acrecentado, puesto que los tiempos de respuesta asistencial son las ratios que resultan más evidentes, en la medida en que son objeto de publicación anual.
Con todo, vaya por delante que detectamos una importante falta de concordancia entre las cifras publicadas y la realidad presentida a través de las denuncias concretas que recibimos. Ciertamente quienes acuden a nosotros son los que sufren las carencias o déficits del sistema, lo que podría llevarnos a pensar la prevalencia de las primeras. Somos conscientes de que las quejas son una pequeña parte de la realidad, pero normalmente constituyen una parte representativa que ofrece pistas indudables de cómo se está comportando el sistema sanitario.
Antes de entrar en consideraciones sobre las reivindicaciones que incorporan nos parece conveniente comentar los datos sobre tiempos de respuesta relativos a junio del año pasado. En no pocas ocasiones hemos puesto de manifiesto las incidencias de la crisis económica en el detrimento de los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios, y aunque establecer relaciones de causa-efecto en este tema resulta complicado, nos bastaría con analizar exclusivamente las cifras oficiales para concluir que no podemos atisbar en el mismo los síntomas de recuperación que se observan en otros apartados.
El examen comparativo de los datos aludidos nos permite afirmar que los pacientes que en espera de una intervención quirúrgica han visto superado el plazo de 180 días, se han incrementado desde los 943 que existían en junio de 2016 a los 2.621 que constan en junio de 2017, mientras que el plazo medio de respuesta ha ascendido desde los 59 hasta los 66 días.
Por lo que hace a las primeras consultas de especialidades en 2016 había 3.694 pacientes que esperaban más de 60 días, al tiempo que en junio de 2017 aparecen 26.228, con especial incidencia en las especialidades de neurología y traumatología.
Por último por lo que a las pruebas diagnósticas se refiere, de 1.184 pacientes que superaban los 30 días de plazo de garantía en junio de 2016, se ha pasado a 6.501 en junio de 2017.
También en estas dos actuaciones se han incrementado los tiempos medios de respuesta, con afectación especial de los que marcan las consultas y pruebas en los hospitales de Granada, donde se elevan muy por encima de la media, lo que quizás venga determinado por la problemática suscitada a raíz de la fusión hospitalaria y la posterior reversión del proceso, aún no concluido.
En todo caso, otro año más las quejas sobre tiempos de respuesta asistencial se elevan a una cuarta parte de las recibidas, destacando por encima de todas las relativas a las intervenciones quirúrgicas (43), después las atinentes a citas de especialistas que no se configuran como primeras consultas (25), y en orden decreciente las que aluden a pruebas diagnósticas (22), y primeras consultas de especialidades (9). Estos números son los que reflejan las quejas nuevas que hemos recepcionado sobre esta materia, aunque el total de las tramitadas durante el pasado ejercicio ha sido mayor.
Empezando por la última de las categorías mencionadas, sin lugar a dudas nueve quejas sobre primeras consultas de especialidades no son muchas, pero a pesar de ello en algunas (queja 16/1985) hemos podido comprobar claramente la superación del plazo de garantía establecido, no pudiendo justificarse dicha circunstancia con la alegación sobre la existencia de ciertas demoras a resultas de una aumento de la demanda.
Dicha argumentación no nos parece que pueda justificar el incumplimiento de la garantía, cuya inexigibilidad solo procedería en caso de que se dieran circunstancias excepcionales que incidieran en el normal funcionamiento de los centros, fundamentando de esta manera la suspensión de aquella.
En la Resolución emitida en este expediente, aparte de constatar la vulneración de la norma, señalamos la consecuencia principal de dicho incumplimiento, que es la posibilidad de acudir a un centro sanitario privado para la consulta, invocando a estos efectos la necesidad de comunicar a los pacientes incluidos en la lista que los plazos de garantía se han incumplido, para que puedan ejercitar el derecho que se asocia.
En cuanto a las pruebas diagnósticas, las quejas se refieren a procedimientos de todo tipo, fundamentalmente de imagen (Tac, Rmn, colonoscopia, ecografía,...), pero no exclusivamente (holter, arteriografía, cateterismo, ergometría, Emg,...).
En el Informe correspondiente al año 2016 dimos cuenta de algunas resoluciones emitidas en este asunto, cuyas respuestas hemos recibido el año pasado, dando lugar al cierre de los expedientes con la calificación oportuna.
Ahora bien llama la atención cómo en algunos casos (queja 15/3670 y queja 16/2773) se trata de justificar la demora por la necesidad de priorizar atendiendo a las circunstancias concretas de cada paciente, para proceder a continuación a quitar importancia a la práctica de la prueba afirmando su innecesariedad. Así en el primer caso “por el tiempo que implica el desarrollo de la enfermedad neoplásica, teniendo en cuenta el transcurrido desde una prueba anterior con resultados de normalidad”, y en el segundo “a la vista de la baja probabilidad de patología subyacente según la sintomatología”.
Pensamos que no nos compete decidir sobre la relevancia de las pruebas en orden al diagnóstico y tratamiento, pero que este dato no es significativo una vez que se ordenan, pues pudiendo influir a la hora de determinar la prioridad de su realización, no permite obviar el cumplimiento del plazo máximo.
Uno de estos expedientes también nos ha permitido acceder al modo de proceder de los centros cuando el paciente reclama la asistencia sanitaria privada por incumplimiento de la garantía, si no existen centros de dicha naturaleza conveniados para que aquella pueda tener lugar. Así se nos indica que en estos casos se puede acudir a cualquier centro privado, de forma que luego se puede solicitar el pago por la vía del reintegro de gastos, con respeto, por lo que hace al abono, a las cuantías máximas establecidas en la normativa correspondiente.
La acomodación a las citas para las consultas de especialistas también es un argumento al uso cuando se aprecia superación del plazo normativamente establecido. Así se nos indica en la respuesta a la Resolución emitida en la queja 16/4390, donde se afirma que el tiempo para la práctica de las pruebas diagnósticas vino determinado por el momento de aquéllas, y que de haberse practicado dentro del mismo, como de hecho podría haber sido, no habrían reflejado la situación actualizada y la evolución del paciente, obligando entonces a su repetición.
En el ámbito de la espera para las intervenciones quirúrgicas, el año pasado determinamos la conclusión de nuestras actuaciones en la queja 16/0714 iniciada de oficio sobre lista de espera para reconstrucción mamaria.
En general, por lo que hace a la Recomendación para la agilización de los plazos para las operaciones, tanto en primera instancia, como las sucesivas que se hagan necesarias, consideramos aceptados los términos de nuestra resolución con el anuncio de elaboración, y más aún por la publicación, de la Orden que establece la garantía de plazo de respuesta para estos procedimientos.
Ahora bien, en lo que respecta a la cartera de servicios de los centros, y aunque la Administración se limitaba a constatar que existe claridad al respecto de la misma, considerando irrelevante la disponibilidad de especialistas en cirugía plástica, teniendo en cuenta que las pacientes que lo precisen pueden ser derivadas a los centros adecuados en función de la técnica que se vaya a utilizar; por nuestra parte manteníamos dudas, en la medida en que la información proporcionada por la Administración clasificaba entre las pacientes pendientes de intervención en hospitales que no cuentan con cirugía plástica en su cartera de servicios, algunas pendientes de procedimientos quirúrgicos complejos, que por tanto estaban llamados a ser realizados por dichos especialistas.
En esta tesitura además cobraba relevancia la denuncia efectuada por el colectivo de especialistas en cirugía plástica sobre la realización de intervenciones de reconstrucción por profesionales que carecen de la competencia necesaria para ello.
De ahí que solicitáramos un informe aclaratorio de los procedimientos quirúrgicos que deben ser llevados a cabo por cirujanos plásticos y los que pueden practicarse por otros especialistas, reflejando conforme a dicho criterio los que se practican en cada centro del SSPA. En este punto también preguntamos por los conciertos suscritos a este fin y el ámbito de cobertura de los mismos, así como el número de derivaciones intercentros que por esta causa se ha llevado a cabo en los dos últimos años.
Pues bien, el nuevo informe recibido niega tajantemente que el tipo de intervención venga determinado por la cartera de servicios del hospital de referencia de la paciente, señalando que en caso de que este último no disponga de los especialistas que su intervención precisa, puede ser remitida al hospital más cercano que sí los posea. Además apunta que la determinación de la concreta intervención se lleva a cabo mediante un proceso de decisión consensuado con la paciente, que tiene en cuenta el tipo de tumor, sus características personales y sus deseos, a la vista de las posibilidades que presenta su caso.
En este sentido se ofrecen datos correspondientes a los ejercicios 2015 y 2016 sobre número y porcentaje de pacientes intervenidas en los hospitales de referencia que cuentan con cirugía plástica y reparadora, que sin embargo pertenecen a otras áreas hospitalarias. Así de 866 intervenciones practicadas por dichos especialistas en 2015, 454 (52%) lo fueron de pacientes derivadas desde sus centros de referencia, ascendiendo dicho número a 549 (el 54%) de las 1016 intervenciones llevadas a cabo en el año 2016.
Por lo que hace a la clarificación de los procedimientos que se llevan a cabo por unos u otros profesionales, y por tanto en unos u otros centros hospitalarios, el informe apunta a la cartera de servicios de procedimientos que aparece publicada en la página web del SAS, a cuya consulta nos remiten.
De todas maneras adjuntan cuadros recopilatorios de los que integran la cartera de servicios de cirugía plástica y reparadora, con expreso señalamiento de los procedimientos que solamente se practican por estos especialistas, e igualmente de los que pueden llevarse a cabo indistintamente por varios profesionales.
Por nuestra parte subsisten algunas dudas en cuanto a los aspectos que determinaron la solicitud del informe aclaratorio, pues aún cuando constatamos la existencia de derivaciones a hospitales de referencia para intervenciones que se practican exclusivamente por cirujanos plásticos, se sigue sin explicar que existan pacientes pendientes de este tipo de intervenciones en hospitales que en principio no cuentan con dichos especialistas.
Por otro lado también advertimos procedimientos que figuran en la cartera de servicios de cirugía plástica como exclusivos de la especialidad (por ejemplo mastectomía subcutánea unilateral con implantación simultánea, código 85.33), que también figuran en las carteras de ginecología y cirugía general con posibilidad de ser realizados indistintamente por varias especialidades.
En todo caso por lo que hace al objetivo fundamental que perseguíamos con la tramitación de esta queja tenemos que considerar que nuestras recomendaciones se han aceptado, sin perjuicio de que tanto los tiempos de respuesta, como el resto de las cuestiones que analizamos, puedan continuar siendo valorados en cada caso concreto. En este sentido durante 2017 recibimos algunos otros planteamientos relacionados con este asunto (queja 17/4016).
Aún más preocupante para muchas personas resulta la espera que precede a intervenciones necesarias en el curso de procesos oncológicos. Verdaderamente el diagnóstico de muchos tumores no está exento de la práctica de pruebas complementarias para concretar la alternativa terapéutica, la extensión de la enfermedad,.... pero lógicamente la sucesión de aquellas provoca a veces que el plazo exceda del que los afectados pueden psicológicamente afrontar, teniendo en cuenta la incidencia del tiempo en el desarrollo de la patología y por tanto en su pronóstico.
Así el proceso de diagnóstico de un carcinoma real se prolonga más de seis meses hasta que el paciente es intervenido en la queja 15/2964, y otro tanto se precisa para el diagnóstico e intervención de un adenocarcinoma de próstata en la queja 16/6737. A este respecto hemos significado la importancia que juegan los plazos de garantía para los procesos asistenciales en la Resolución emitida en la queja 16/5798.
Y es que aparte de la demora que se imputa al facultativo de atención primaria por la resistencia a la derivación del paciente al especialista a pesar de su sintomatología, hay que sumar los 93 días que se hicieron necesarios para practicar una biopsia, más el tiempo que exigen las pruebas para conocer la extensión de la enfermedad, lo que lleva al afectado a considerar que la situación que atraviesa no es la mejor forma de afrontar la enfermedad y sentir que cada paso que da es un freno para poder dar el siguiente.
Por nuestra parte criticamos el escaso contenido del informe, que no nos permite comparar el proceso asistencial descrito por el interesado con las pautas establecidas en las guías de práctica clínica consultadas. Ahora bien, aunque no evaluamos dicho proceso desde una perspectiva técnica, no podemos dejar de realizar algunas observaciones a la vista del Proceso Asistencial Integrado (PAI) hiperplasia benigna de próstata-cáncer de próstata.
Por lo que respecta a los plazos constatamos el incumplimiento del plazo de garantía (30 días) previsto para la biopsia de próstata, así como el previsto para el proceso asistencial, definido como conjunto de actuaciones que se desarrollan desde que se produce la aproximación diagnóstica hasta que se confirma la misma y se determina el tratamiento.
Destacamos la importancia de este mecanismo como método de control de la duración del proceso en su conjunto, en relación con enfermedades en las que el tiempo tiene incidencia en relación con el diagnóstico, y señalamos su escasa funcionalidad en la práctica.
Recomendamos la adopción de medidas para que se respeten ambos plazos, así como para que se tengan en cuenta las demoras acumuladas al objeto de agilizar el diagnóstico y acceso al tratamiento, confluyendo en este objetivo también una perspectiva de humanización.
En el Informe correspondiente a 2016 también llamamos la atención sobre lo que vinimos a denominar plazos intermedios y es que la espera de los pacientes no se proyecta exclusivamente respecto de intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas y primeras consultas de especialidades, gocen o no de cobertura por la garantía de plazo, sino que afecta igualmente a otras muchas actuaciones cuyos períodos de realización no tienen reflejo público.
Nos referimos a consultas de especialista para recogida de resultados tras la práctica de pruebas, consultas con unidades especializadas en determinadas afecciones, consultas de revisión tras la aplicación de determinados tratamientos o para comprobar la evolución, interconsultas con especialidades distintas a la que en principio atiende el proceso asistencial del paciente, o también acceso a tratamientos de muy diversa índole.
Y es que el análisis de los datos sobre lista de espera en los casos de cobertura por la garantía de plazo, no deja de incorporar una perspectiva parcial sobre la duración del proceso asistencial, el cual en función de su mayor o menor complejidad, puede englobar una multiplicidad de actuaciones de las señaladas, lo que se traduce en una adición sucesiva de plazos que alarga sobremanera el tiempo preciso para el diagnóstico y en su caso, la aplicación de la determinación terapéutica.
Además el retraso para la asistencia por ciertas unidades específicas es proverbial en algunas especialidades. Así en oftalmología se puede esperar un año para ser visto por la unidad de retina (queja 16/4314), y no digamos el tiempo que se precisa para ser atendido por algunas unidades de traumatología, principalmente columna (queja 16/2485, queja 16/6888, queja 17/2394, y queja 17/3012) y rodilla. En concreto la espera para consulta en la unidad de rodilla del hospital Virgen Macarena ha sido objeto de cuestionamiento múltiple durante el pasado ejercicio (queja 17/445, queja 17/4754 y queja 17/6283), que se añade al que ya se hizo patente el año anterior en relación con la misma unidad y centro (queja 16/6580 y queja 16/4249).
De hecho en este último expediente tuvimos que concluir nuestras actuaciones con el criterio de inaceptación de nuestras Recomendaciones, pues aunque se nos trasmitió una aceptación formal de las mismas, no se reflejaron iniciativas que pudieran ofrecer solución a la situación planteada. El anuncio de la incorporación de un nuevo especialista traumatólogo no parece haberse traducido en una disminución efectiva del período de espera para la atención por la unidad de rodilla. En todo caso la reiteración de esta denuncia, y la constatación de una demora en torno a los diez meses, nos lleva a plantearnos la iniciación de un expediente de queja de oficio para investigar las circunstancias que concurren en este supuesto.