Actuamos de oficio ante la saturación en la atención hospitalaria de urgencias

RESUMEN DEL RESULTADO (CIERRE DE QUEJA DE OFICIO)

Iniciamos este procedimiento por la alarma generada por la sucesión de noticias en diversos medios de comunicación que ponían de manifiesto un incremento muy significativo de la demanda de este tipo de asistencia, y revelaba un estado de cosas caracterizado por la masificación y el retraso en la atención, que ponían en cuestión la capacidad del sistema para afrontarla.

Valoramos críticamente la respuesta de la Consejería de Salud a las Recomendaciones que le fueron trasladadas ante los episodios de saturación que se produjeron en las urgencias hospitalarias a principios de este año y a las Recomendaciones y Sugerencias incluidas en el estudio sobre “Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: derechos y garantías de los pacientes”, elaborado en colaboración por el Defensor del Pueblo del Estado y los Defensores autonómicos.

22/01/2015 APERTURA DE LA QUEJA DE OFICIO

En los últimos días venimos asistiendo a constantes referencias en los medios de comunicación, a la situación que se está viviendo en los servicios de urgencia de varios centros hospitalarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

A tenor de dichas fuentes, dicha situación se caracteriza por una demanda de asistencia muy elevada, que incluso en algunos casos está superando los niveles más altos registrados hasta el momento.

Como consecuencia de ello se habla de una comparecencia masiva de pacientes y acompañantes en estas dependencias, y una demora significativa en las distintas etapas del proceso asistencial que se desarrolla en este servicio.

El funcionamiento de los servicios de urgencia hospitalarios es objeto reiterado de quejas ante esta Institución, de manera que no transcurre un ejercicio en el que no recepcionemos denuncias de ciudadanos que en alguna ocasión se han visto obligados a solicitar atención en los mismos, o incluso en otros casos, que aquellas provengan de profesionales que desarrollan su prestación laboral en dicho entorno.

La problemática que afecta al funcionamiento de estos dispositivos resulta de sobra conocida, sucediéndose un intenso debate sobre sus causas y las posibles medidas de solución.

La preocupación que desde hace mucho tiempo nos asalta en este tema, nos ha llevado a la tramitación particularizada de muchas quejas, en ocasiones rematadas con sus correspondientes Resoluciones, que contienen Sugerencias o Recomendaciones sobre el caso concreto; pero también a la participación de esta Institución en un estudio de carácter general con nuestros homónimos estatal y autonómicos.

No obstante, en el curso de nuestra labor ordinaria no habíamos detectado hasta ahora una situación de alarma tan importante por esta causa, pues las noticias a las que hemos podido acceder reflejan un estado de auténtica crisis, que se extiende a la mayoría de las provincias de nuestra Comunidad Autónoma, y se prolonga en el tiempo por un período nada desdeñable.

Ciertamente se está hablando de niveles de frecuentación anormales (un 30% por encima de lo habitual), pero también se alude por los medios a la falta de previsión para afrontar la situación, y al retraso en la reacción de los responsables sanitarios, y todo ello en un contexto de crisis económica, en el que viene haciéndose hincapié en los ajustes realizados en el ámbito sanitario, y sus repercusiones para la calidad asistencial, cuando no, para la salud de los ciudadanos.

Los datos que se ofrecen en los medios consultados, sobre tiempos de espera para ser atendidos y demora en el ingreso hospitalario, solo pueden calificarse como llamativos. Los episodios de fallecimientos que se están sacando a la luz, resultan preocupantes, y ello considerados exclusivamente desde la perspectiva de las condiciones en las que se evidencia la prestación de la asistencia, y con independencia de cualquier posible valoración de la incidencia de las circunstancias que estamos reflejando en el desenlace producido.

Coincide esta crisis con la total implantación de las medidas anunciadas desde la Administración Sanitaria Andaluza para mejorar el sistema de atención urgente, cuyo contenido y alcance por cierto desconocemos, más allá de su naturaleza exclusivamente organizativa, y cuya virtualidad y eficacia se están poniendo ciertamente en entredicho, por mucho que su evaluación se considere prematura.

La opinión de algunos responsables sanitarios, cuyas declaraciones se recogen en los medios, es de que aún está por llegar el mayor punto de incidencia de los padecimientos que resultan propios de esta época del año, significativamente la gripe, por lo que cabe preguntarse qué medidas pueden implementarse a partir de ahora, teniendo en cuenta que al parecer ya se han activado las distintas fases del plan de alta frecuentación, y los recursos disponibles para el mismo.

A tenor de lo expuesto y con el objeto de interesarnos globalmente por esta problemática, hemos decidido incoar un expediente de queja de oficio, haciendo uso de la habilitación que a estos efectos nos confiere el art. 10.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora de la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz, y solicitar el informe previsto en el art. 18.1 de aquella, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud.

20-10-2015 CIERRE DE LA QUEJA DE OFICIO

En el informe emitido desde la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS se pusieron de manifiesto los elevados índices de frecuentación de estos servicios, nunca alcanzados hasta el momento, y las causas a las que se achacaban, afirmando que se había producido una respuesta ágil para atajar la situación, la cual unía una serie de medidas específicas, a las ya contempladas en el plan de mejora de las urgencias, iniciado en junio del año pasado, de cuyo contenido se nos daba cuenta.

Por nuestra parte, tras analizar toda la documentación con la que contábamos, advertíamos en el citado plan medidas que ya aparecían recogidas en los planes funcionales de los antiguos servicios de cuidados críticos y urgencias, junto a otras que podíamos considerar novedosas.

El plan de mejora ha implicado la evaluación particularizada de los servicios de urgencia de todos los hospitales y el establecimiento de un programa singularizado de medidas a adoptar por cada uno de ellos en función de las necesidades detectadas. En este sentido cabe la posibilidad de valorar hasta qué punto se produce este ajuste, sin perjuicio de examinar la propia evaluación que lleve a cabo esa Administración.

Ahora bien, en la medida en que se nos decía que dicho plan acogía la mayoría de las cuestiones que se incluían en el estudio sobre “Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: derechos y garantías de los pacientes”, elaborado en colaboración por el Defensor del Pueblo del Estado y los Defensores autonómicos, entre los que figura esta Institución; optamos por elevar a esa Dirección General algunas de las RECOMENDACIONES contempladas en el mismo, bien porque no nos constara su mención en el plan de mejora, o bien porque no tuvieran una implantación definitiva.

Pues bien el informe que ahora recepcionamos aparece dedicado a dar respuesta a dichas RECOMENDACIONES, con explicación pormenorizada de cada una de ellas.

En primer lugar nos encontramos que efectivamente algunas de las propuestas del estudio participado por esta Institución se encuentran previstas, pero no realizadas, lo que nos obliga a reiterarnos en la necesidad de que se acometan en cuanto las circunstancias lo permitan.

En este sentido tenemos que destacar necesariamente la evaluación de la atención extrahospitalaria urgente (Recomendación 1), la cual se asume como compromiso de la Administración en el propio plan de mejora, y que al parecer está dando sus primeros pasos con el envío de cuestionarios de autoevaluación para los dispositivos fijos y los móviles.

En la misma se van a tener en cuenta por lo visto aspectos tales como el horario y la población de cobertura, la estructura física, recursos materiales y personales y protocolos conjuntos de derivación.

No está de más que por nuestra parte recordemos en este punto que las quejas sobre la atención extrahospitalaria urgente, fundamentalmente en el medio rural, se reciben con cierta frecuencia, unas veces en relación con la demora que ha presidido la atención de supuestos concretos de emergencias, con consecuencias muy negativas para las posibilidades de tratamiento y recuperación de la salud del afectado; otras veces con carácter general para cuestionar la suficiencia de medios en un área geográfica determinada.

A nuestro modo de ver dicha evaluación habría de tener en cuenta, más allá de criterios teóricos sobre la dotación de recursos, las circunstancias reales de la población que los mismos están llamados a servir (geografía del terreno, condiciones de las vías de comunicación, características de la población, …) de manera que se haga realidad el pregonado ajuste de la atención de urgencias “a las peculiaridades del territorio andaluz, incluyendo los modelos necesarios para atender a la población, independientemente de la ubicación”.

En este punto nos parece imprescindible la toma en consideración de los tiempos de respuesta para la atención por equipos móviles de las demandas que se clasifiquen como prioridades 1 y 2.

En segundo lugar también tenemos que situar en el ámbito de lo programable, la consideración del proceso asistencial de urgencia en la Estrategia de Seguridad (Recomendación (Recomendación 9). Nos congratulamos de que la Dirección General comparta esta idea, aunque los trabajos para su implantación aún se encuentren poco avanzados, y junto a la elaboración de protocolos consensuados para el ingreso hospitalario, insistimos en la necesidad de reevaluar los protocolos y las guías de práctica clínica que se vienen aplicando en la atención hospitalaria de urgencias.

Por lo que hace a la adaptación de las estructura de los servicios de urgencia hospitalarios a los estándares arquitectónicos y funcionales con mayor nivel de consenso (Recomendación 3), la Dirección General asegura que se ha efectuado una comparación de aquellos con los estándares recogidos en el Manual de acreditación de SEMES, y que en los escasos supuestos en que se han advertido desajustes, se han ordenado modificaciones, a llevar a cabo en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria.

En este orden de cosas nos interesa puntualizar que la medida que se propone no habría solo de aplicarse a los servicios ya existentes, sino tenerse en cuenta para futuros centros, estén o no previstos en la actualidad.

La garantía de la suficiencia en la dotación de las plantillas (Recomendación 3) constituye sin lugar a dudas uno de los aspectos más discutidos. Y es que la Dirección General afirma la adecuación de los recursos humanos, en sus distintas categorías, para la atención sanitaria que se desarrolla según estándares de la SEMES, y conforme a las evaluaciones realizadas por centros con ocasión del reiterado plan de mejora.

Refiere que para realizar el cálculo de los recursos se tienen en cuenta los médicos adjuntos y los residentes a partir del segundo año. Los estándares aludidos sin embargo no permiten que el cómputo de los mismos se realice indistintamente, pues el MIR a partir del segundo año debe contabilizarse como medio adjunto.

Hay que tener en cuenta además que la presencia de los médicos residentes predomina en determinados días y tramos horarios, hasta el punto de resultar mayoritaria, a lo que debemos añadir las dificultades para llevar a cabo las funciones de supervisión de su labor.

En definitiva que la suficiencia de plantilla no debe medirse en términos absolutos, sino en función de su adaptación a la demanda propia de los servicios de urgencia, la cual oscila según los tramos horarios.

En cuanto a la realización de auditorías de estructura y funcionamiento enfocadas a la salvaguarda de la autonomía de la voluntad, la dignidad e intimidad de los pacientes (Recomendación 4), se alude a las evaluaciones mensuales en el seno del plan de urgencias, y en la medida en que estas se encaminan a garantizar una atención adecuada al paciente, se consideran englobados estos aspectos, pero no se explica si en dichas evaluaciones existen indicadores específicos para los mismos.

Por lo que hace a la Recomendación 5, que trata de promover la agilización de la salida de los pacientes de los servicios de urgencia una vez finalizada su atención, alude quizás a una de los problemas cuya resolución aparece más directamente vinculada al funcionamiento de las medidas adoptadas a raíz del plan de mejora, y por lo tanto su satisfacción se encuentra estrechamente relacionada con los resultados que ofrezcan estas últimas (consenso de criterios de ingreso por especialidades, altas tempranas, tiempo límite para el traslado tras el alta,...).

Esta Institución es consciente de la dificultad que entraña este cometido y quiere hacer hincapié en el reconocimiento que la Administración realiza de la pervivencia de este problema en períodos de elevada demanda de atención, aún a pesar de las medidas adoptadas

Las Recomendaciones 6, 7 y 8 iban dirigidas a permitir la identificación de determinados grupos de pacientes al objeto de aplicarles medidas específicas.

Respecto de los afectados por patologías crónicas se trata de evitarles desplazamientos inútiles a los servicios de urgencia hospitalarios reconduciendo su atención a otros dispositivos más adecuados. En este sentido parece que cobra virtualidad la funcionalidad del nuevo CMBD de urgencias, por lo que habrá que estar a la explotación que se haga del mismo.

Por otro lado las propuestas pretendían garantizar el acompañamiento y la priorización de la asistencia a determinados colectivos (menores, mayores con déficit cognitivo, enfermos mentales, ...), así como manifestar la preocupación por las personas en riesgo de exclusión social, para las que reclamamos atención a sus problemas de salud y continuidad asistencial.

En su informe la Dirección General asegura que acompañamiento y priorización se cumplen, pero en esta Institución pensamos que por lo que hace a estos puntos el comportamiento de los distintos servicios de urgencia es muy heterogéneo, y echamos de menos que ambas prevenciones tengan reflejo en algún instrumento normativo, aunque sea de carácter meramente interno (circulares, instrucciones).

La formación del personal para ofrecer un trato adaptado a las necesidades de los pacientes es de agradecer, pero creemos que además de los aspectos comentados, existen colectivos que demandan habilidades específicas en los profesionales que los atiendan (enfermos mentales), dado que pueden ejercer funciones de contención de mucha utilidad a la hora de evitar sujecciones indeseables o altercados con otros pacientes.

En relación con el procedimiento de atención a pacientes en situación de exclusión social, en esta Institución somos conocedores del documento elaborado por esa Administración, aunque a pesar de requerirlo, nunca obtuvimos respuesta sobre las aportaciones que realizó esta Institución.

En otro orden de cosas, y en relación con la Recomendación 10 se anuncian medidas para promover la acreditación de estas unidades, que en algunos casos ya se ha producido, previéndose la publicación de un manual específico para ello por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, y una posible evaluación externa para completar la de dicho organismo

Por último en lo referente a las reclamaciones, se nos dice que ya se están teniendo en cuenta en la evaluación del plan de mejora, y que se tiene mucho interés en el análisis de las mismas para la mejora del servicio, aunque a nuestro modo de ver este propósito no se ajusta en muchas ocasiones al tratamiento que en la actualidad se está dando a las reclamaciones de los usuarios, cuya respuesta viene presidida habitualmente por la demora, y su contenido escasamente explicativo de su objeto, y menos aún de las medidas que pudieran adoptarse para subsanar la deficiencia puesta así de manifiesto.

En resumidas cuentas, como bien señala la Administración, las Recomendaciones emitidas se encuentran en muy diversa fase de cumplimiento, pues algunas se afirman satisfechas, aunque en nuestra opinión a veces pueden ser objetadas; otras se aparejan a medidas del plan de mejora, cuya implantación se está llevando a cabo, y su evaluación pende; y las de un tercer grupo pueden estar previstas e incluso programadas, pero su puesta en práctica aún se demora o se encuentra en un estadio inicial.

En todo caso estimamos cumplida nuestra responsabilidad en orden al traslado a la Administración de las RECOMENDACIONES emitidas en el estudio conjunto, una vez excluidas las que sin lugar a dudas entendíamos cumplidas de antemano (concluir la implantación de la historia clínica digital en todos los niveles asistenciales, suprimir la emisión de documentos que incorporan compromisos de pago en la atención a personas inmigrantes en situación irregular, ...), y consideramos oportuno el abordaje global que se ha llevado a cabo de la problemática que acompaña al funcionamiento de los servicios que consideramos, sin perjuicio de pensar que esta labor requerirá de nuevas intervenciones en el futuro, por el momento histórico que viven estas unidades asistenciales, y las iniciativas que se están desarrollando en torno a las mismas.

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