Insistimos al Hospital de Puerto Real que cumpla con los tiempos para los diagnósticos sujetos a garantía de plazo de respuesta

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante la Dirección Gerencia del Hospital de Puerto Real recomendando que se adopten las medidas oportunas para que los procedimientos diagnósticos sujetos a garantía de plazo de respuesta, y específicamente la biopsia de próstata, se practiquen dentro del tiempo máximo establecido para los mismos, comunicando la superación de aquel al paciente en el que caso en que así suceda, a fin de que pueda ejercitar el beneficio asociado a la garantía, de someterse a los mismos en el ámbito asistencial privado.

ANTECEDENTES

En el momento de ponerse en contacto con nosotros el interesado manifestaba que acababa de ser diagnosticado de adenocarcinoma de próstata infiltrante, hecho que se le había comunicado en una consulta de urgencias.

Refería que en su caso no había existido prevención y es que ya en los años 2014 y 2015 experimentó una subida de PSA, sobrepasando los valores normales, sin que su médico de cabecera en el centro de salud de Chiclana de la Frontera le enviara al especialista hasta este año 2016.

A partir de entonces ofrece un relato aproximado de las distintas fases de su itinerario asistencial, al que achaca lentitud influyente en la demora en el diagnóstico y acceso al tratamiento.

En concreto en la consulta de urología que tuvo lugar el 13.6.2010, sabemos que le fue indicada la práctica de un biopsia, y aunque le manifestaron que la misma debía llevarse a cabo en un plazo de treinta días, sin embargo no se le practicó hasta el 16.9.16.

Con ocasión de su comparecencia en urgencias el día 28 del mismo mes por causa de dolor renal, fue informado del diagnóstico de adenocarcinoma infiltrante de próstata, pidiéndose en esa misma fecha estudio de extensión.

El reclamante señala que no fue hasta el 10.11.16 que le comunicaron la inexistencia de metástasis, y se le prescribió tratamiento de radioterapia, pero la falta de información ofrecida por la biopsia llevó a solicitarle una segunda prueba de estas características, para la cual se le anunció un plazo de espera similar.

En esta tesitura el interesado opta por llevarla a cabo en el ámbito de la sanidad privada (biopsia por fusión en el hospital Cruz Roja de Córdoba), y solicita cita para aportar los resultados de la misma, de manera que el 1.12.16 tuvo conocimiento de que estaba afectado por un carcinoma acinar Gleason 8, instaurándose desde entonces tratamiento hormonal.

Por lo que respecta a la radioterapia se le explica que ese mismo día se tramita la documentación para solicitar el tratamiento, el cual al parecer habría de ser dispensado desde el hospital de Algeciras, pero a la fecha del último contacto del interesado con esta Institución (14.12.16) aquel todavía no tenía conocimiento de dicha derivación, y por supuesto, no se había iniciado el mismo.

Afirma que esta situación de incertidumbre no es la mejor forma de afrontar esta enfermedad, y siente que cada paso que da es un freno para poder dar el siguiente.

Pues bien el informe recibido desde ese centro se limita a reseñar que las pruebas se han completado y las consultas pendientes han sido citadas.

Así refleja que el interesado fue atendido en consultas externas de urología los días 13 de junio, 11 de octubre y 10 de noviembre de 2016, siendo esta fecha cuando se le facilita el registro de demanda quirúrgica para intervención.

Por lo que hace a la derivación desde atención primaria durante los años 2014 y 2015 se nos dice que se ha remitido copia de la reclamación al distrito de atención primaria Cádiz-La Janda, al objeto de que se nos remita informe sobre este aspecto.

En relación con las pruebas diagnósticas se manifiesta que a la fecha de emisión del informe ya se han realizado, y en cuanto a la cita de oftalmología se nos dice que estaba prevista para el 28.11.16.

CONSIDERACIONES

Acude a esta Institución el interesado para denunciar que el proceso de diagnóstico y acceso al tratamiento de su enfermedad no se desarrolla con la celeridad precisa, teniendo en cuenta que el transcurso del tiempo afecta negativamente a la evolución y pronóstico.

Nos traslada un relato básico de su itinerario asistencial, haciendo hincapié por su parte en lo que considera una derivación demorada al especialista urólogo, tras presentar signos de alarma durante los años anteriores; un retraso significativo en la práctica de la biopsia, que se presentaba determinante para el diagnóstico de la enfermedad; la necesidad de una nueva prueba de estas características, para la que se anunciaba un plazo similar para su realización, y una descoordinación y nuevo retraso para la dispensación del tratamiento recomendado de radioterapia.

Con carácter previo y antes de manifestarnos sobre el fondo del asunto, quisiéramos detenernos en el contenido del informe que nos traslada ese centro, muy en la práctica habitual del mismo, limitado a expresar que las consultas han tenido lugar, o que las pruebas ya se han llevado a cabo.

No realiza mención ni en este, ni en la mayoría de los casos, de los lapsos de tiempo que han sido necesarios para que se practiquen dichas actuaciones asistenciales, ni las causas que pudieran motivar que los mismos se prolonguen en exceso.

En este orden de cosas no justifica por qué la biopsia de próstata se lleva a cabo a los tres meses desde su indicación, ni alude a que se solicitó una segunda, para la cual en principio se preveía plazo similar, circunstancia que a la fecha de elaboración del informe (23.11.2016) ya se conocía, puesto que se le manifestó al interesado en la consulta que tuvo lugar el día 10 de ese mismo mes.

Ciertamente carecemos de datos fundamentales del proceso patológico del paciente, y los que tenemos nos han sido proporcionados por el mismo (niveles de PSA en analíticas realizadas en los años 2014 y 2015, índice de Gleason tras la realización de la segunda biopsia,...) lo que hace muy difícil efectuar un ejercicio de comparación entre las actuaciones practicadas y las pautas de las guías de práctica clínica consultadas para detectar, no ya anomalías o carencias en cuanto a las mismas, lo que exigiría un análisis técnico que esta Institución no tiene medios para realizar, sino para evaluar los plazos en los que aquellas se suceden y verificar si se atienen a los establecidos, o en su caso, se desarrollan en un período que pueda entenderse razonable.

No nos resistimos no obstante a realizar algunas reflexiones sobre aspectos técnicos que nos han llamado la atención.

Ciertamente el emplazamiento que ese centro realiza al Distrito de Atención Primaria de referencia del paciente no ha sido cumplimentado con la remisión del informe correspondiente de este último, por lo que carecemos de cualquier explicación en cuanto a la queja inicial del interesado, que pone de relieve la inactividad de su médico de atención primaria a efectos de conseguir un diagnóstico precoz de la enfermedad.

En todo caso, aunque las fuentes consultadas no señalan un nivel del PSA que marque el umbral de la normalidad, el PAI hiperplasia benigna de próstata-cáncer de próstata recoge la solicitud de dicha determinación en determinados casos, y atendiendo a los resultados y otras valoraciones prevé interconsulta con el urólogo (IPSS >8 y/o tacto rectal anómalo y/o PSA >3).

Según el interesado los marcadores de PSA correspondientes a las pruebas solicitadas en los años 2014 y 2015 fueron respectivamente 2,66 y 4,56, luego si el facultativo de atención primaria estimó oportuno solicitar esta determinación con arreglo a las pautas del PAI (por los antecedentes familiares, o la edad del paciente), nos parece que igualmente debió obedecer a dicho documento en el año 2015 para derivar al paciente a consulta de urología, con arreglo a los criterios en el mismo establecidos y más arriba expuestos, no obrando en consecuencia hasta el año 2016, cuando el valor del PSA alcanza 8,13. Todo ello al margen de los resultados que pudieran arrojar otras valoraciones.

En cuanto a la consulta de urología, desconocemos si se llevaron a cabo otras pruebas que pudieran ayudar al diagnóstico (flujometría, tacto rectal) pero lo cierto es que el PAI que analizamos sitúa la sospecha de cáncer de próstata en la confluencia de tacto rectal sugestivo para la enfermedad y valor de PSA > 3 ng/ml, estableciéndose los criterios que deben dar lugar a la solicitud de una biopsia prostática para proceder a la confirmación.

Debió el interesado poder ser encuadrado en alguno de los supuestos que se relacionan en aquel, puesto que se le solicitó la biopsia, y aunque el PAI prevé la posibilidad de que sus resultados no permitan determinar la existencia de cáncer, y obliguen en caso de subsistir los criterios que dieron lugar a su solicitud, a pedir una segunda biopsia, en este caso según el interesado sí se llegó a confirmar la presencia de la enfermedad, lo que no evitó que se planteara la segunda solicitud referida, al parecer porque la primera no ofrecía información suficiente.

A partir de aquí se establece la posibilidad de realizar estudio de extensión si es necesario, el cual sabemos que se practicó, desconociendo por nuestra parte qué pruebas concretas se llevaron a cabo (¿ecografía, tac abdominal, RNM, …?) y valoración de los resultados para fijar la alternativa terapéutica, la cual se cifró en tratamiento combinado de radioterapia y hormonoterapia, resultando sorprendente por tanto la alusión en el informe a la inclusión en el registro de demanda quirúrgica, cuando no constaba como opción la cirugía.

Pues bien por lo que hace a los plazos en que debieran llevarse a cabo las distintas actuaciones, en el PAI solo encontramos la mención a que el tratamiento de radioterapia “no deberá demorarse más de dos meses desde la fecha de la segunda o tercera consulta del urólogo”.

Contamos sin embargo con otras previsiones en orden a evaluar la razonabilidad del tiempo que conlleva todo el proceso. Así el interesado alude a la comunicación por el especialista de que la biopsia habría de llevarse a cabo en el plazo de treinta días. Y ciertamente la biopsia de próstata y vesículas seminales aparece incluida en el listado del anexo III del Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta en procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada, y procedimientos diagnósticos en el sistema sanitario público de Andalucía, por lo que cabe exigir su práctica en el período previsto en el art. 4 de dicha norma, que resulta ser efectivamente de treinta días, en la medida en que además cumple con el requisito de haber sido solicitada por facultativo que desempeña sus funciones en consulta programada ambulatoria de un centro de atención primaria o especializada del SSPA o de un centro concertado que se determine.

La conculcación de este precepto es evidente puesto que la biopsia de próstata ordenada el 13.6.2016, no fue realizada hasta tres meses después (el 16.9.2016), pero es que además cuando se estimó necesario llevar a cabo una segunda, aún sin poder verificar la superación del plazo en este caso, no fue sino la experiencia vivida y la advertencia al respecto de que aquella exigiría un tiempo similar, lo que llevó al interesado a someterse a la prueba en el ámbito asistencial privado, y aportar el resultado de la misma, que resultó determinante de la existencia de una enfermedad de alto riesgo (Gleason 8).

Pero es que por otra parte la norma reseñada también contempla el proceso de cáncer de próstata/hiperplasia benigna en su anexo I, asociando al mismo un tiempo máximo de garantía de treinta días. A estos efectos se considera proceso asistencial el conjunto de actuaciones normalizadas que se inician cuando un facultativo, de un centro del Sistema Sanitario Público de Andalucía o del centro concertado que se determine, realiza la orientación diagnóstica de alguna de las enfermedades contempladas en dicho anexo y concluye con la resolución diagnóstica y propuesta de plan terapéutico para dicha enfermedad.

Con anterioridad reflejamos que el PAI correspondiente sitúa la sospecha de cáncer de próstata cuando concurren criterios para ordenar la práctica de la biopsia, de manera que estaríamos poniendo el dies a quo del cómputo del plazo al tiempo de la primera consulta de urología (13.6.16), transcurriendo en exceso el mismo hasta que en la consulta que tuvo lugar el primero de diciembre se anuncia ya el tratamiento.

Pero incluso utilizando un criterio mucho más estricto para la fecha de inicio del cómputo, considerando que la aproximación diagnóstica coincide ya con los resultados de la biopsia, aquel se habría superado, no pudiendo olvidar además, que si el proceso se agiliza es por la iniciativa del interesado para completar las pruebas.

Con frecuencia desde esta Institución hemos puesto de manifiesto que el señalamiento de un plazo máximo para la práctica de consultas o pruebas diagnósticas indudablemente beneficia el proceso, en la medida que lo agiliza, pero que por sí sola dicha garantía no impide la demora global de aquel, si luego se retrasan otro tipo de actuaciones (por ejemplo las consultas de recogida de resultados).

En nuestra experiencia el plazo de garantía referido a los procesos asistenciales que aparecen recogidos en el anexo I del Decreto 96/2004, de 9 de marzo, tiene hasta el momento poca funcionalidad, y de hecho no nos consta que se publiquen datos relacionados con los mismos.

A nuestro modo de ver sin embargo, debería ser uno de los instrumentos más importantes para controlar que el conjunto de actuaciones que se incorporan a un proceso asistencial, se desarrolle en el menor tiempo posible para servir a su objetivo de completar el diagnóstico y poner a disposición del paciente la mejor alternativa terapéutica.

En último término y por lo que hace al tratamiento no podemos pronunciarnos en cuanto a la eventual demora en el acceso, porque desconocemos el momento en el que se inició la radioterapia, y tampoco queda claro cuando se realizó la recomendación definitiva. En este sentido el interesado dice que ya se le prescribió en la consulta que tuvo lugar el 11.10.16, pero por otro lado manifiesta que no se tramitó la solicitud hasta la que se desarrolló el día 1.12.2016. En todo caso no deja de poner en nuestro conocimiento las dificultades que estaba encontrando para someterse a la misma en el menor plazo posible.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de deberes legales por considerar incumplidos los siguientes preceptos:

- Del Decreto 96/2004, de 9 de marzo, sobre plazo de garantía de respuesta en procesos asistenciales, primeras consultas de especialidades y procedimientos diagnósticos en el sistema sanitario público de Andalucía: art. 4 en relación con los anexos I y III.

RECOMENDACIÓN 1.- Que se adopten las medidas oportunas para que los procedimientos diagnósticos sujetos a garantía de plazo de respuesta, y específicamente la biopsia de próstata, se practiquen dentro del tiempo máximo establecido para los mismos, comunicando la superación de aquel al paciente en el que caso en que así suceda, a fin de que pueda ejercitar el beneficio asociado a la garantía, de someterse a los mismos en el ámbito asistencial privado.

RECOMENDACIÓN 2.- Que igualmente se arbitren mecanismos para que los procesos asistenciales cubiertos por la garantía de plazo, y específicamente el proceso de cáncer de próstata-hiperplasia benigna de próstata, se desarrollen dentro de aquel, a fin de agilizar el diagnóstico y acceso al tratamiento en aquellas patologías en las que el factor tiempo tiene incidencia en el pronóstico.

RECOMENDACIÓN 3.- Que se tengan en cuenta las vicisitudes concretas del proceso asistencial de los pacientes en su conjunto, para intentar reparar en la medida de lo posible las consecuencias perjudiciales derivadas de la demora acumulada en las pruebas sucesivas, a fin de que el diagnóstico se alcance en el menor tiempo posible.

RECOMENDACIÓN 4.- Que con independencia del nivel de desarrollo de la enfermedad, se promueva la humanización de la asistencia de los pacientes oncológicos, flexibilizando los procesos y protocolos a fin de comunicarles el diagnóstico con celeridad , agilizando en todo caso la instauración del tratamiento, y fomentando su participación en la toma de decisiones.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz