Instamos a que se le dé una cita para valorar una operación sobre reducción de mamas

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución al Hospital Virgen del Rocío por la que recomienda que se proceda a citar a la parte promotora de la queja para revisión por la unidad de gestión clínica de cirugía plástica, reparadora y estética a fin de que, previa valoración de los informes de otros especialistas relacionados con las patologías que padece, se pronuncie sobre los efectos que la intervención para la reducción de volumen mamario habría de tener sobre su sintomatología, de manera que de preverse una sustancial mejoría de la misma, se decida acometer aquella por superar la naturaleza meramente estética, y devenir necesaria por su vinculación a enfermedad.

ANTECEDENTES

La interesada manifestaba que la comisión rotatoria de estética que determina el acceso a la cirugía plástica reparadora, le viene negando la práctica de una intervención quirúrgica de reducción de mamas, argumentando que la misma no procede en su caso por no reunir criterios, aunque sin explicarle cuáles son los requisitos que no cumple.

Afirmaba que la repercusión funcional aparece acreditada en su historial clínico (discopatías en dorsales, alteraciones degenerativas, adenopatías,...), y que de hecho diversos especialistas (traumatólogo, neurólogo, neurocirujano, psicólogo...) le habían recomendado la operación.

Por otro lado, además está afectada del malformación de Chiari tipo I, de la cual fue intervenida en 2005, y puede que deba serlo de nuevo.

Al parecer la única alegación que algunas veces se ha esgrimido es que padece obesidad, y que debe bajar peso antes de la operación, pero ciertamente estima que a estos efectos no se tiene en cuenta que esta posibilidad aparece bastante limitada por los problemas que también tiene de tiroides.

Por nuestra parte, decidimos la admisión de la queja a trámite, y pedimos a ese centro la emisión de un informe que nos permitiera conocer la valoración de la paciente para cada uno de los criterios recogidos en la Circular 41/15, de 9 de marzo, con expresa indicación del IMC, y pronunciamiento de las posibilidades reales de pérdida de peso de la interesada, así como de la mejoría que habrían de experimentar sus actuales dolencias en caso de ser intervenida.

También quisimos saber si este caso había sido valorado en sesión clínica de la UGC de cirugía plástica, conforme a lo establecido en el apartado 4º de las instrucciones antes citadas.

Pues bien, ese hospital nos explicó que la interesada había consultado por este asunto también en el Hospital Virgen Macarena, donde se le contestó a una reclamación manifestándole que no reunía criterios para ser intervenida.

Por lo que hace a ese Hospital Virgen del Rocío se nos dijo que la unidad de gestión clínica de cirugía plástica (sesión clínica del comité de estética), había justificado específicamente la negativa por causa de sobrepeso, remitiéndola a su médico para que la ayudara a alcanzar su peso ideal, de forma que una vez llegada a esta situación, podría consultar nuevamente con cirugía plástica para que se llevara a cabo una nueva valoración.

Sobre este punto señala que la Circular 41/15, de 9 de marzo, del SAS, que establece la oferta de servicios de cirugía plástica y reparadora, determina como requisito (entre otros) para las pacientes que aspiran a ser intervenidas de hipertrofia mamaria, que su índice de masa corporal no supere un determinado nivel (30).

En último término se nos dice que la interesada no ha vuelto a solicitar consulta con cirugía plástica de ese centro desde 2012 ni ha presentado reclamación dirigida al comité de equidad.

CONSIDERACIONES

La queja que estamos considerando se motiva por la pertinaz negativa de la Administración sanitaria a intervenir a la interesada para reducir el volumen mamario, al objeto de mejorar sus condiciones físicas y de esta manera incidir positivamente en los efectos que le ocasiona la patología de columna que padece.

Como bien señala el informe, la interesada ha sido revisada en diversas ocasiones por las unidades de cirugía plástica de ese mismo hospital y de otro dispositivo hospitalario de la ciudad, de hecho con posterioridad a ser vista en ese centro lo ha sido de nuevo en el Hospital Virgen Macarena, aunque el resultado de la valoración siempre es el mismo, que no puede ser intervenida porque tiene un IMC superior a 30.

En esta Institución somos conocedores de los criterios de operabilidad que la circular antes mencionada recoge en relación con la hipertrofia mamaria: se considerarán para cirugía los casos de pacientes con un mínimo de 500 g a extirpar por mama, más de 30 cm de distancia yugulum-pezón, correspondiendo a una estatura estándar de 1,60 m (a corregir según altura) y que presenten una patología de dorsalgia causada o agravada por el volumen mamario, sin que se incluyan a las pacientes que, aún cumpliendo los requisitos del punto anterior, presenten un sobrepeso con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 30 (peso/altura en metros) ni tampoco a las que planeen un embarazo o sean menores de 18 años.

Pues bien, por lo que hace a la interesada los condicionamientos iniciales no se discuten, sino que es una de las circunstancias añadidas que motivan la exclusión, a saber, el sobrepeso, la que impide que sea propuesta para la operación.

Sin embargo, entre la documentación que aquella nos remite consta la recomendación expresa de la intervención quirúrgica por otros especialistas (neurocirugía, traumatología y salud mental) como medio para paliar la sintomatología que le afecta.

Por ejemplo, sobre el particular el especialista neurocirujano “aconseja la reducción mamaria porque le impide la posición vertebral correcta y no le permite descansar”, mientras que el psiquiatra estima que este problema “contribuye a que la sintomatología ansiosa y depresiva se mantenga” de manera que “una posible intervención mejoraría no solo sus problemas físicos sino también los emocionales”. Por su parte, los informes de traumatología y de las pruebas de imagen realizadas dan cuenta de los hallazgos relacionados con su patología de columna, los cuales por lo demás no se ponen en duda por ese centro.

Ahora bien, pensando que dichos posicionamientos eran conocidos por las unidades de cirugía plástica y reparadora a la hora de adoptar sus decisiones en las distintas ocasiones que la interesada ha sido sometida a revisión, nos interesamos en nuestra solicitud de informe por tener un pronunciamiento de las posibilidades reales de pérdida de peso de la interesada, así como de la eventual mejoría que habrían de experimentar sus actuales dolencias en caso de ser intervenida, el cual por cierto no se nos ha trasladado.

Por otro lado, no está de más que recordemos que el punto de partida de esta regulación interna no es otro que la consideración de la cartera de servicios comunes del Sistema nacional de salud, tal y como viene establecida por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, y la generalidad de la que adolece la mención expresa a los supuestos que se excepcionan respecto de la exclusión de la misma de “todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética”.

En concreto, el apartado 5 del Anexo III (Cartera de Servicios Comunes de atención especializada), por lo que se refiere a la indicación o prescripcion y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, salva de la exclusión general antes aludida (a sensu contrario), a los que guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.

Por lo que hace a dichos procedimientos cuando se motivan por una enfermedad, la Administración sanitaria realiza un esfuerzo aclaratorio para delimitar los casos que se pueden considerar tributarios de cirugía plástica, de los que tienen naturaleza meramente estética y por lo tanto no resultan amparados por el sistema, sin que las intervenciones que procedieran en los mismos se incluyan en cartera de servicios.

En resumidas cuentas la Administración sanitaria andaluza interpreta la normativa que regula la cartera de servicios en este concreto aspecto estableciendo el contenido de la prestación, pero lo hace a través de una circular de carácter interno que no tiene rango jurídico suficiente para reconocer o denegar derechos (criterios de inclusión/exclusión) con efectos jurídicos frente a terceros.

De ahí que dicha normación no pueda entenderse más que como el establecimiento de criterios meramente interpretativos, sobre los que prevalece la norma reguladora (R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre), y por lo tanto la legitimación que realiza de este tipo de cirugía en el ámbito del SNS cuando su necesidad aparezca vinculada a la existencia de enfermedad, accidente o malformación genética.

Con ello queremos decir que los criterios de la Administración sanitaria, aun reconociendo el interés por representar el mejor conocimiento científico disponible y el consenso de las unidades implicadas, no deberían ser aplicados de manera estricta, sino sujeta a las particularidades del caso.

A estos efectos la Circular 1/03, de 11.7.2003 que precedía a la actual 41/15, de 9 de marzo, establecía acertadamente en su instrucción segunda que los criterios de inclusión/exclusión en función de las distintas patologías “deben tener la consideración de orientativos, y es conveniente huir de la rigidez en su aplicación, recomendándose valorar otros factores que acompañen al paciente, algunos especialmente, como la repercusión que estas patologías puede tener sobre el desarrollo psicosocial, solicitando cuando sea necesario, la colaboración de las unidades de salud mental”.

Por nuestra parte pensamos que dicha previsión, aún ausente del texto de Circular 41/15, de 9 de marzo, debe considerarse implícita en el mismo por las razones que más arriba hemos señalado. Además, a la fecha de la última valoración de la paciente por ese hospital era la Circular 1/03 de 11 de julio la que estaba plenamente vigente, luego antes que descartarla exclusivamente por su IMC debieron tenerse en cuenta el resto de circunstancias alegadas, y específicamente su afectación de salud mental, tal y como se previene en aquella, con carácter previo a adoptar una decisión sobre la intervención.

A mayor abundamiento la Circular 41/15 establece que las instrucciones que la integran “no tendrán carácter retroactivo...”, por lo que en resumidas cuentas a nuestro modo de ver procede evaluar la opción quirúrgica desde la perspectiva de la repercusión que la misma puede tener para mejorar la salud de la paciente, valorando hasta qué punto la disminución del volumen mamario puede eliminar o disminuir la sintomatología que padece, y de ser el caso, estimar que la operación no tiene un carácter meramente estético, sino que resulta necesaria por su vinculación a una enfermedad.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN: Que se proceda a citar a la interesada para revisión por la unidad de gestión clínica de cirugía plástica, reparadora y estética a fin de que, previa valoración de los informes de otros especialistas relacionados con las patologías que padece, se pronuncie sobre los efectos que la intervención para la reducción de volumen mamario habría de tener sobre su sintomatología, de manera que de preverse una sustancial mejoría de la misma, se decida acometer aquella por superar la naturaleza meramente estética, y devenir necesaria por su vinculación a enfermedad.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz