Investigamos el fallecimiento de dos pacientes tras recibir un trasplante de órganos infectados

RESUMEN DEL RESULTADO (CIERRE DE QUEJA DE OFICIO)

Se concluye una actuación iniciada de oficio para investigar el fallecimiento de dos pacientes tras recibir un trasplante de órganos infectados, en concreto dos trasplantes de riñón procedentes de un mismo donante infectados por el virus del herpes simple (VHS).

12-12-2018 APERTURA DE LA QUEJA DE OFICIO

Hemos tenido conocimiento por un medio de prensa digital del fallecimiento de dos pacientes tras recibir un trasplante de órganos infectados.

En concreto se trataba de dos trasplantes de riñón procedentes de un mismo donante que estaban afectados por el virus del herpes simple (VHS).

Según las fuentes consultadas, el Hospital Virgen del Rocío, que parece ser el centro en el que se practicaron dichas intervenciones, afirma que el proceso de trasplante siguió todos los protocolos establecidos por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), pero que el virus aludido no se detectó porque la determinación analítica del mismo no figura en las recomendaciones internacionales por su elevada prevalencia y escasa repercusión.

En estos casos, sin embargo, a pesar de una evolución inicial satisfactoria de los afectados, aquel se expresó de manera fulminante ocasionado su fallecimiento.

Se habla incluso de un tercer receptor del mismo donante que igualmente falleció, aunque en este supuesto se achaca la muerte a su patología de base y las complicaciones de la intervención quirúrgica.

La normativa que regula los requisitos de calidad y seguridad en materia de trasplantes determina que antes de proceder a los mismos es necesario completar y registrar la caracterización del órgano y el donante, debiendo recogerse un conjunto de datos a este fin.

Al mismo tiempo se alude al establecimiento de protocolos en los centros de obtención y trasplante que se ajusten a lo previsto en el Programa Marco de calidad y seguridad de la ONT, entre los que figuran los relativos a la obtención de los órganos, incluyendo su preparación y la verificación de los requisitos de la misma.

Al parecer por parte el Hospital Virgen del Rocío se ha llevado a cabo una investigación sobre lo ocurrido, que ha concluido su excepcionalidad.

Por nuestra parte al objeto de profundizar en el cumplimiento de los requisitos de seguridad, a la vista de la gravedad de las consecuencias que se han generado en este caso, hemos decidido iniciar un expediente de queja de oficio, de conformidad con lo establecido en el art. 10.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, y solicitar el informe previsto en el art. 18.1 de aquella a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS (Coordinación autonómica de trasplantes).

24-06-2019 CIERRE DE LA QUEJA DE OFICIO

Hemos recibido un completo informe elaborado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS, por el que se nos traslada el que desde la Coordinación hospitalaria de trasplantes del hospital Virgen del Rocío se solicitó a la Organización Nacional de Trasplantes en relación con la “infección por virus del Herpes Simple en receptores de trasplantes de órganos sólidos”.

Así, en relación a los hechos se explica cómo se desarrolló el proceso de extracción de los órganos y donación, y cómo se trató a los receptores de los riñones (el del corazón falleció por causas atribuibles a su patología base), una vez empezaron a presentar cuadros febriles, sin que las pruebas de imagen y los estudios microbiológicos determinaran el agente responsable.

Después del fallecimiento, por lo visto, se realizó una batería diagnóstica de patógenos que resultó negativa, y solo la autopsia evidenció la afectación por hepatitis herpética, tras lo cual se realizó de forma retrospectiva determinación de serología y PCR de VHS en las muestras del donante tomadas en tres días diferentes de su estancia hospitalaria, ofreciendo resultados positivos únicamente la del día de su fallecimiento, lo que evidenciaba que se había producido una primoinfección herpética durante el ingreso con viremia el día de la donación.

El informe señala que en España hay un documento de consenso en cuanto a la selección de los donantes de órganos respecto a la transmisión de infecciones, y que igualmente se cuenta con una guía sobre calidad y seguridad de los órganos para trasplante elaborada por el comité europeo de trasplantes del Consejo de Europa. En ninguno de los documentos se establece el cribado universal ni se contraindica la donación por la serología positiva, pues el VHS es muy prevalente, por lo que solo se contraindica claramente el trasplante cuando hay sospecha de infección activa. Exclusivamente en algunos centros se lleva a cabo la profilaxis del VHS cuando el donante es seropositivo y el receptor no.

En este sentido, se apunta que la falta de indicios clínicos impedían sospechar la infección del donante, que el tiempo que transcurre entre el fallecimiento del donante y la decisión del trasplante es escaso y crucial, y que durante el mismo hay que evaluar los riesgos, a veces con información incompleta, lo cual se admite legalmente.

En todo caso se observa desde esta Institución un seguimiento por parte del hospital de las recomendaciones establecidas en los documentos internacionales, y una preocupación por lo sucedido que les lleva a someter la cuestión a la consideración de la ONT, sin que podamos cuestionar los criterios recogidos en aquellos desde un punto de vista técnico, pues no es sino la comunidad científica la que debe posicionarse en este tema.