Investigamos el fallecimiento de un enfermo de cáncer en la sala de espera de urgencias del hospital de Jerez

RESUMEN DEL RESULTADO (CIERRE DE QUEJA DE OFICIO)

Se implanta un nuevo sistema de triaje en urgencias que va a permitir la priorización de pacientes incluso dentro del mismo nivel de gravedad asignado a la dolencia.

14-01-2015 APERTURA DE LA QUEJA DE OFICIO

Fallecimiento de un enfermo de cáncer en la sala de espera de urgencias del hospital de Jerez.

Hemos tenido conocimiento a través de los medios de comunicación del fallecimiento de un paciente en la sala de espera del servicio de urgencias del hospital de Jerez en la noche del pasado 5 de enero.

Al parecer su derivación a dicha sala se produjo por falta de espacio en las dedicadas a tratamiento y observación del referido servicio, que por lo visto cuentan con 13 y 28 puestos respectivamente.

Se alude a la existencia de una segunda sala de tratamientos que permanecía cerrada, al igual que algunas áreas de la planta de hospitalización (urología y otorrinolaringología).

El afectado, enfermo de cáncer, falleció en la sala de espera ante los ojos de los demás enfermos que allí se encontraban, sin un mínimo de intimidad, y en un contexto se saturación del servicio de urgencias del centro que, según las mismas fuentes, ha venido sucediéndose durante todo el período navideño.

Para investigar las circunstancias de este luctuoso suceso hemos decidido la iniciación de un expediente de queja de oficio, con fundamento normativo en el art. 10.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, y la solicitud del informe previsto en el art. 18.1 de la misma a la Dirección Gerencia del hospital de Jerez.

A este respecto le hemos solicitado datos explicativos del itinerario asistencial del paciente en el servicio de urgencias, con indicación de tiempos y asistencia proporcionada (consulta de antecedentes, exploración, y pruebas indicadas), así como la decisión terapéutica adoptada.

En segundo lugar hemos requerido información sobre las circunstancias que determinaron la derivación a la sala de espera de pacientes de un enfermo de estas características, y datos relacionados con la frecuentación del servicio de urgencias y dotación de personal sanitario en cada una de sus áreas en el período navideño.

Por último hemos interesado información sobre los parámetros o ratios de actividad que determinan la apertura de la segunda sala de tratamientos, así como la de las áreas de hospitalización cerradas para favorecer el acceso a las mismas de los pacientes pendientes de ingreso.

30-11-2015 CIERRE DE LA QUEJA DE OFICIO

Se implanta un nuevo sistema de triaje en urgencias que va a permitir la priorización de pacientes incluso dentro del mismo nivel de gravedad asignado a la dolencia.

Promovimos este expediente de queja de oficio alertados por las noticias aparecidas en diversos medios de comunicación, que relacionaban el fallecimiento de algunos pacientes en las dependencias de los servicios de urgencia de diversos hospitales del SSPA, con el nivel de ocupación de los mismos.

Los informes recibidos apuntaban a que los pacientes que fallecieron en urgencias durante este tiempo, lo hicieron después de haber sido atendidos y tratados adecuadamente en cada caso.

Lamentablemente, y sin dudar de la afirmación anterior, dichos informes no nos permitían deducir aspectos fundamentales de dicha atención, significativamente de lugar y tiempo, con el fin de valorar circunstancias añadidas a la estricta prestación asistencial.

En todo caso a tenor de los datos suministrados no nos pareció que en los casos analizados se produjeran dilaciones excesivas en la asistencia inicial de los pacientes, y que por lo tanto dicha circunstancia incidiera en el desenlace.

Pensamos ciertamente que los servicios de urgencia de los hospitales reciben demandas de atención de muy diversa gravedad, y el fallecimiento de pacientes en las dependencias de los mismos no puede considerarse un evento extraño.

Ahora bien también consideramos que la atención de urgencias de determinados pacientes, que por su avanzada edad (85, 88 y 72 en estos casos), y su comorbilidad (cáncer al parecer en al menos dos de los pacientes considerados), revisten un grado elevado de vulnerabilidad, exige a nuestro modo de ver medidas facilitadoras de la asistencia, significativamente la priorización, para evitar que sufran padecimientos adicionales en el proceso normalizado de atención urgente, que repercutan en la vulneración de su dignidad e intimidad.

De conformidad con lo expuesto remitimos a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS una resolución que contenía la Recomendación siguiente:

“Que se adopten medidas dirigidas a la priorización de la asistencia de urgencias de pacientes especialmente vulnerables por razón de su edad y comorbilidad, de manera que se les ofrezca una atención singularizada, que en relación con la ubicación de los mismos y los tiempos de actuación, tenga en cuenta dichas circunstancias”

Pues bien, recientemente hemos recibido el informe de dicho centro directivo para dar respuesta a nuestra Recomendación, por medio del cual se afirma que en el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias se ha transmitido como preferente la línea que marca la atención prioritaria de los pacientes frágiles, vulnerables o en riesgo social dentro de su mismo nivel de gravedad, aplicándose también esta medida a los pacientes que poseen la tarjeta “más cuidados”.

Al mismo tiempo se avanza que antes de finalizar este ejercicio se va a llevar a cabo una modificación del sistema estructurado de triaje, que implica la puesta en marcha del SET, el cual no solo permite priorizar a un paciente vulnerable entre los que comparten el mismo nivel de gravedad, sino incluso otorgarle una prioridad superior, que resulte indicativa por tanto de una necesidad de respuesta médica en menor tiempo.

Teniendo en cuenta lo expuesto consideramos que por la Administración Sanitaria se aceptan los términos de nuestra resolución, y en esta tesitura vamos a concluir nuestras actuaciones en estos expedientes.