Pedimos al hospital que le facilite las pruebas del historial clínico de su madre fallecida

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución D. , para manifestar que con ocasión del fallecimiento de su madre, Dª , solicitó copia de su historia clínica correspondiente a un episodio asistencial que no se prolonga más de una semana, incluidas las pruebas diagnósticas de imagen, informes radiológicos e informes de enfermería.

Ahora bien, en tanto que consideró que no le habían suministrado la documentación que precisaba, nos dice que llevó a cabo una nueva solicitud el pasado mes de junio, la cual afirma que no ha tenido respuesta, lo que en su opinión persigue evitar que por su parte se investigue la posibilidad de que el fallecimiento de la paciente se haya debido a negligencia médica.

Tras la admisión de la queja a trámite por parte de esta Institución se solicitó a ese Hospital Universitario de Huelva el informe previsto en el art, 18.1 de nuestra Ley reguladora, habiendo recibido un documento en el cual se explican las diversas peticiones de documentación clínica realizadas por el interesado y las entregas correspondientes.

Así se nos dice que aquel solicitó (2.1.2015) informes de urgencias, de endoscopia, y de analíticas efectuadas a su madre durante su ingreso, así como explicación de las causas de su fallecimiento, lo cuales le fueron enviados el día 16 del mismo mes.

A continuación señala el informe que el interesado formuló nueva solicitud el 30 de enero, atinente en este caso a los estudios de TAC y endoscopia, siéndole entregadas copias de dichos informes el 18 de febrero siguiente.

Con posterioridad, se nos dice que el interesado el 11 de junio reiteró sus solicitudes anteriores, y que el día 30 se le contestó, careciendo de veracidad la afirmación que aquel realizaba de falta de respuesta.

En definitiva, el hospital asegura haber facilitado al peticionario todos los informes solicitados, reconociendo que la discrepancia se cierne “en torno a la entrega de las imágenes de un estudio de TAC, y del que, por supuesto, dispone del informe radiológico correspondiente”.

CONSIDERACIONES

Resumiendo los datos recabados de ambas partes, podríamos sintetizar la cuestión en la solicitud de acceso del interesado al historial clínico de su madre fallecida, incluyendo las imágenes de las pruebas de diagnóstico que obedecen a esta modalidad (TAC), y el suministro desde el hospital de la información solicitada, pero limitada en cuanto a las pruebas de imagen a los infomes relativos a las mismas.

En concreto, en respuesta a una de sus peticiones ese centro le explica “que las pruebas de imagen se realizan y almacenan digitalmente para la visualización por los profesionales sanitarios mediante equipos informáticos, y que ateniéndose a la Ley 41/2002, y los dictámenes jurídicos del SAS, el hospital proporciona los informes correspondientes a dichas pruebas y en su defecto los informes clínicos donde constan los hallazgos de las mismas y que tienen por objeto garantizar la continuidad asistencial y el seguimiento por otros profesionales o dispositivos asistenciales”.

Por lo que hace a la segunda respuesta, cuya existencia se discute por el interesado (consta el registro de salida del hospital el día 30.6.2015, aunque lógicamente no se acredita su recepción por el interesado), se alude a la facilitación previa de los informes requeridos, incluidos los de las pruebas de imagen que se efectuaron a la paciente, “no procediendo la entrega de las imágenes que solicita en base a las razones que se le expusieron en nuestra contestación anterior.”

Lo anteriormente reflejado no viene sino a refrendar la conclusión que abría nuestras consideraciones, y es que se han proporcionado informes sobre las pruebas de imagen, pero no se han entregado las imágenes propiamente dichas.

Lo que ya no está tan claro son las razones que se esgrimen para sustentar esta postura, pues aún cuando ese hospital se remite a la explicación ofrecida para ello, por nuestra parte no acabamos de encontrar más que una alusión genérica a “lo establecido en la Ley 41/20002, reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, así como a dictámenes jurídicos del Servicio Andaluz de Salud cuya copia no acompaña, ni su contenido se refleja.

Indiscutida la legitimación del interesado para acceder a la documentación clínica de su madre fallecida, lo que se está poniendo en cuestión es si las imágenes que solicita integran el contenido de la historia clínica, y si su derecho de acceso las abarca.

A este respecto la ley 41/2002, de 14 de noviembre antes referida, regula un contenido de la historia clínica del paciente, en su afán de servir a la atención sanitaria del mismo, dejando constancia de los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud, en el que singularmente se incluyen los informes de exploraciones complementarias, y que en todo caso se define como mínimo.

Por otro lado, el derecho de acceso a la historia clínica se manifiesta con un carácter completo, pues se refiere a la documentación que integra la misma, y a la obtención de copia de los datos que figuren en ella, registrándose únicamente dos limitaciones, a saber, la que marca el derecho a la confidencialidad de los datos de terceras personas que se hayan recogido en interés terapéutico del paciente, y la reserva que puedan ejercitar los profesionales de las anotaciones subjetivas reflejadas en aquella.

No resultando de aplicación ninguna de esas limitaciones en el supuesto que examinamos, la consideración de las placas o imágenes de las pruebas dentro del contenido de la historia clínica ha sido refrendada en sede jurisdiccional.

En este sentido, la sentencia de la Audiencia Nacional de 6.11.2013 (sección primera) dictada en recurso contencioso-administrativo nº 289/2010 contra resolución de la Agencia Española de Protección de Datos, determina expresamente que las placas o imágenes de radiografías, TAC, u otras pruebas diagnósticas por imagen, deben considerarse que forman parte de la historia clínica del paciente.

Aún cuando la mencionada Agencia entendió que la reclamante tenía derecho al acceso a la totalidad de la historia clínica, se limitó a estimar formalmente la pretensión, discrepando la Sala con este pronunciamiento, al entender que conjugando la Ley de protección de datos con la Ley de Autonomía del paciente, se infiere tanto el derecho a acceder a toda la documentación, como el deber de los centros sanitarios de conservarla al menos cinco años, deduciendo un incumplimiento del hospital en este ámbito, una vez se acreditó que no se habían entregado las imágenes o placas de las pruebas médicas a la paciente o sus familiares con anterioridad, y se demostró que la entrega de las mismas no ofrecía dificultades en la práctica.

Atendiendo al contenido de la historia clínica al que antes hemos hecho referencia (art. 15.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre), la Sala estima que la mención a los informes de exploraciones complementarias no solo permite considerar como parte de la historia el informe escrito de la prueba, sino las pruebas digitales realizadas, ya que las imágenes o placas constituyen un elemento de gran relevancia para el conocimiento veraz, completo y actualizado del estado de salud de un paciente, sin que la existencia de un contenido mínimo de aquella, impida que pueda ser ampliado con otro que claramente se incluye dentro del concepto de historia clínica.

El derecho de acceso a datos de carácter personal, que en tanto afectan a la salud, tienen la consideración de especialmente protegidos, conduce a una interpretación más estricta de las normas en juego para amparar los intereses de la persona afectada.

En este sentido, el art. 29.3 del RLOPD obliga a proporcionar información, no solamente de los datos base del afectado y el origen de los mismos, sino también de los datos resultantes de cualquier elaboración o proceso informático, fundamentalmente cuando dicho procesamiento informático de los datos resulta evidente, pues es de todos sabido que los hospitales disponen de sistemas de almacenamiento de imágenes que se realizan a los pacientes.

Concluye que el concepto de dato personal es muy amplio, y en el mismo se incluyen las imágenes, por lo que claramente se incluyen los documentos gráficos y técnicos que fueron solicitados por la recurrente.

Por otro lado, aunque la finalidad primordial de la historia clínica es propiamente asistencial, de recogida de los datos de salud del paciente para facilitar su asistencia sanitaria, ello no obsta a que existan otros objetivos, relacionados con la docencia y la investigación, el control de la gestión de los servicios, la evaluación de la calidad de la asistencia prestada, y sin lugar a dudas su configuración médico-legal, como elemento de prueba y de dictamen pericial en los casos de responsabilidad.

De ahí que no podamos sino considerar la intención que preside la solicitud del interesado como perfectamente legítima, pues pretende la elaboración de un informe médico-legal que permita resolver las dudas que mantiene en relación con la asistencia proporcionada a la paciente, y de esta manera, adoptar una decisión sobre el inicio de las acciones que considere oportunas.

Y es que llama la atención a esta Institución la reticencia de ese centro hospitalario a acceder a la pretensión concreta del interesado, cuando en el actuar ordinario de esta Institución hemos podido comprobar que el objeto de su petición deviene absolutamente pacífico en otros centros integrantes del SSPA, los cuales proporcionan, sin más, copias de las imágenes, que a mayor abundamiento se encuentran totalmente digitalizadas, lo que sin duda facilita su copia y entrega a través de soportes de dicha naturaleza (CD o DVD).

En último término, solamente cabe hacer hincapié sobre la ausencia de un desarrollo normativo de esta materia en el ámbito de nuestra Comunidad Autónoma, más que a nivel infrarreglamentario, en contraposición con la abundante regulación (Leyes y Decretos) propiciada por otras regiones, para realizar una normación más completa de este asunto, que integre la perspectiva exigida por la protección de datos de carácter personal, pudiendo incluso llegar a resolver algunas de las cuestiones más discutidas, pero que cada vez con más frecuencia se vienen suscitando ante los centros sanitarios (solicitudes de cancelación de datos de la historia clínica, peticiones de acceso a los datos indentificativos de los profesionales que han accedido a la historia clínica de una persona, …).

Llegados a este punto, y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se eleva a esa Dirección Gerencia del Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO DE DEBERES LEGALES, por considerar incumplidos los siguientes preceptos:

- De la Ley 41/2002, de 14 de noviembre reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica: art. 18.1

- De la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía: art. 6.1 k)

RECOMENDACIÓN: “Que se complete la solicitud realizada por el interesado de copia del historial clínico de su madre fallecida, aportándole las imágenes del TAC y las de cualesquiera otras pruebas de esta naturaleza que le hubieran practicado a la paciente en el período requerido.”

Ver asunto solucionado o en vías de solución

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz