Realizamos sugerencia sobre prácticas en pacientes intervenidos de obesidad mórbida

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Sugerencia para que se evalúe el ajuste a derecho de la exigencia de limitación funcional para legitimar la práctica de dermolipectomía en pacientes que han sido intervenidos de obesidad mórbida, y en su caso, se concreten los requisitos que determinarían su existencia, en la prevista revisión de los criterios de inclusión/exclusión en la oferta de servicios de la especialidad de cirugía plástica, reparadora y estética, que se contemplan en la Circular 1/2003, de 11 de julio.

ANTECEDENTES

La interesada discrepa de la resolución adoptada por el hospital Virgen Macarena, que resulta desestimatoria para su pretensión de ser intervenida de las secuelas subsiguientes a la operación de cirugía bariátrica a la que se sometió en junio de 2010.

En concreto refiere que transcurridos dos años desde la intervención, y tras haber perdido 60 kilos, se le propuso para la práctica de una dermolipectomía, como medio de reparación del exceso de piel resultante, pero que después de ser valorada por la comisión de cirugía plástica y reparadora del centro, se le indicó que no procedía aquella, al no adecuarse su caso a los criterios definidos para la misma.

A este respecto, la interesada señala que dichos criterios aparecen recogidos en la Circular 1/03, de 11 de julio, en cuyo anexo se contemplan precisamente las “secuelas de obesidad mórbida en pacientes sometidos a cirugía bariátrica con pérdida masiva de peso”, como uno de los supuestos que determina la oferta de la intervención, por lo que la actuación del hospital entraña a su modo de ver una vulneración de la normativa, que a su vez pone de manifiesto una clara incongruencia.

En el curso de la tramitación de esta queja que se formuló en mayo de 2013, se ha solicitado la emisión de sendos informes a la Dirección Gerencia de ese centro, y un tercero a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS.

El motivo de dicha reiteración se vincula a la propia evolución de los acontecimientos, pues en el primero de ellos se nos explicó que a raíz de la nueva petición de la interesada se había promovido una nueva valoración, por lo que se la citaría a consulta para control fotográfico y se llevaría su caso a la siguiente reunión de la comisión rotatoria de evaluación

La propia interesada nos comunicó que dicha citación se fijó para el 4.7.2013, pero que no le informaron acerca de cuándo se reuniría otra vez la comisión, y qué criterios se iban a instaurar, aunque quisieron dejarle claro que la indicación quirúrgica en estos casos solo procede ante la existencia de problemas de funcionalidad a nivel físico.

Teniendo en cuenta lo expuesto, y a la vista de la discrepancia que observábamos entre la actitud administrativa y la reglamentación alegada, decidimos solicitar de la Dirección General referida informe complementario, con el objeto de que se pronunciara sobre los hechos revelados, y explicara el mecanismo instaurado para decidir sobre las intervenciones quirúrgicas del servicio de cirugía plástica y reparadora, dada la restrictividad con la que se contemplan aquellas en la cartera de servicios, y la obligación de esta Institución de velar por la identidad de los criterios que se establezcan en todo el sistema.

En este sentido dicho ente directivo nos informa de nuevo de las múltiples valoraciones a que ha estado sujeta la interesada, en concreto cuatro entre los años 2012 y 2014, que han concluido en todos los casos con un resultado unánime, el de considerar improcedente el tratamiento quirúrgico para la misma, a la vista de la falta de alteración funcional por causa de las secuelas que alega.

A continuación trae a colación el apartado 5 del anexo III del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización, donde expresamente se excluyen “todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética que no guarden relación con accidente, enfermedad, o malformación congénita,...”, viniendo a servir la Circular SC 1/2003, de 11 de julio, sobre criterios de inclusión/exclusión de determinadas patologías en la oferta de servicios de la especialidad de cirugía plástica, estética y reparadora, “para facilitar la práctica clínica ante los problemas que suelen surgir para delimitar la cirugía de carácter reparador con la cirugía estética.”

En último término afirma la Dirección General su voluntad de no interferir en las decisiones clínicas de los facultativos, aunque anuncia que está prevista la revisión de los criterios aludidos.

CONSIDERACIONES

El R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, publicado en el BOE del día 16, regula la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, y por tanto determina el conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos por los que aquellas se hacen efectivas (art. 2.1), procediendo a su enumeración en los distintos anexos que acompañan al texto dispositivo de la norma.

Como ya hemos puesto de manifiesto en numerosas ocasiones, la definición de las prestaciones relacionadas en aquel, se lleva a cabo de una manera genérica en la mayoría de los casos, pues sería absolutamente imposible concretar todas las posibilidades de actuación. De ahí que a veces para delimitar si algo está incluido o no en la cartera de servicios, sea preciso llevar a cabo una labor interpretativa.

Por lo que hace a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en asistencia especializada, se enumeran las prestaciones en razón de la patología, de forma que con carácter previo se excluyen todos aquellos que tengan una finalidad estética, salvo los relacionados con enfermedad, accidente o malformación congénita.

Puesto que a veces no resulta sencillo llevar a cabo esta delimitación, la labor interpretativa antes mencionada se ha realizado en el seno de la Comisión Asesora de Cirugía Plástica del SAS, materializándose en una serie de pautas que son las que aparecen recogidas en la Circular 1/03, de 11 de julio, sobre criterios de inclusión/exclusión de determinadas patologías en la oferta de servicios de la especialidad de cirugía plástica, estética y reparadora.

Ahora bien, nos gustaría llamar la atención sobre la ausencia de referencia alguna al criterio de la funcionalidad en el texto de la norma, aunque entendemos que a través del mismo lo que se pretende determinar precisamente es la existencia de relación con enfermedad, puesto que la vinculación con accidente y malformación congénita aparece sin lugar a dudas más clara.

No siempre, sin embargo, resulta exigible que la funcionalidad se vea afectada para que el paciente sea tributario del procedimiento en cuestión. Estamos pensando por ejemplo en las intervenciones de reconstrucción mamaria subsiguientes a mastectomías provocadas por cáncer, cuya procedencia no se discute, de hecho las prótesis en estos casos aparecen expresamente recogidas en la cartera de servicios de la prestación ortoprotésica, a pesar de que difícilmente podría entenderse que existe una afectación de la funcionalidad, considerando esta última desde un punto de vista exclusivamente físico.

En esta tesitura, analizando el contenido de la circular, observamos que en sus distintos apartados va estableciendo los requisitos que deben concurrir para que el procedimiento en cuestión, normalmente quirúrgico, resulte incluido, matizando aquellos de forma pormenorizada, para deslindar por otro lado, las exclusiones.

Por ejemplo, en relación con la cirugía de mama, y para los casos de hipertrofia mamaria, se consideran tributarias de cirugía las pacientes con más de 1000 cc de volumen, más de 30 cm. de distancia yugulum-pezón y afectación por dorsalgia causada o agravada por el volumen mamario. No se operan sin embargo las pacientes que aún reuniendo estos requisitos presenten un sobrepeso del 30% sin diagnóstico de obesidad mórbida, o un IMC mayor de 30, ni las que planeen un embarazo en el plazo de cinco años.

En cuanto a las rinoplastias solamente se incluyen las secundarias con repercusión funcional derivadas desde otorrinolaringología, e idéntica limitación funcional se pide en relación con las cicatrices patológicas consecuencia de accidentes o intervenciones quirúrgicas previas.

Ahora bien por lo que hace a la dermolipectomía, que es la intervención a la que aspira la interesada, se contemplan tres supuestos posibles, pero solamente respecto de dos de ellos se fijan criterios delimitadores. Así los pacientes con obesidad mórbida que pueden acreditar mediante su historial clínico una pérdida masiva de peso por dietas, deben presentar un sobrepeso inferior al 20% o un IMC menor de 25; mientras que los que después de un tratamiento dirigido por un endocrino del sistema sanitario público, no han conseguido eliminar el sobrepeso, solo podrán ser intervenidos cuando tengan abdomen péndulo o lipodistrofia que dificulte la deambulación.

El tercer supuesto no obstante, lo configuran las secuelas de obesidad mórbida en pacientes que se han sometido a cirugía bariátrica con pérdida masiva de peso, pero lejos de establecer parámetros que determinen la existencia de limitación funcional en estos casos, la circular afirma textualmente para estos pacientes que “dentro de la asistencia multidisciplinaria que precisan, su tratamiento se complementará con cirugía plástica de sus secuelas estéticas mediante dermolipectomías”.

En resumidas cuentas se viene a establecer un tratamiento integral de los afectados por obesidad mórbida que se someten a cirugía de reducción de estómago, el cual se acompaña con carácter general de la dermolipectomía para corrección de las secuelas estéticas, sin que se establezcan medidas adicionales, ni requisitos específicos que legitimen la exigencia de limitación funcional.

Pensamos por tanto que asiste la razón a la interesada cuando afirma que la decisión del centro contraviene la regulación expuesta, y obviamente no podemos coincidir con las manifestaciones de la comisión, asumidas por la Administración Sanitaria, en el sentido de que la denegación de la solicitud de la interesada obedece a su falta de adecuación a los criterios aludidos.

No está de más recordar que mediante la Circular referida, se está llevando a cabo el desarrollo normativo de una prestación sanitaria, concretando su contenido, alcance y límites, y definiendo así sus beneficiarios. En relación con la misma podríamos hacer idénticas objeciones sobre su falta de valor normativo, que las que hemos elevado a la Dirección General respecto de la Guía de reproducción humana asistida, pues resultan evidentes su falta de rango y publicidad adecuada.

Por tanto, y en el caso de que la exigencia de limitación funcional resultara ajustada al texto del R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, más arriba mencionado, dado que este último solamente exige que haya relación con enfermedad, accidente o malformación; sería preciso que las circunstancias en las que se concretara la misma se establecieran con claridad, tal y como se hace en relación con las actuaciones quirúrgicas vinculadas a otros padecimientos, o incluso como hemos visto, para con las secuelas de obesidad mórbida cuando no ha existido cirugía bariátrica previa, y la pérdida de peso la ha causado una dieta, o bien no ha llegado a conseguirse a pesar de haberse seguido las pautas fijadas por un especialista endocrino del Sistema Sanitario Público.

Dado que la Dirección General anuncia una modificación de los criterios recogidos en la Circular 1/2003, pensamos que sería la oportunidad de calibrar la situación, y de persistir en la idea de concretar la relación con enfermedad que legitima en estos casos la práctica quirúrgica, mediante la exigencia de una alteración de la funcionalidad, introducir en la nueva regulación los requisitos correspondientes que permitieran la acreditación de aquella en el supuesto que estamos considerando.

Mientras tanto sin embargo, consideramos que la interesada debe ser valorada conforme a las previsiones que existían en el momento de llevarse a cabo la solicitud, y que permanecen vigentes en tanto no se opere la reforma reseñada, entre las que, como hemos reflejado, no figura la exigencia de limitación funcional.

Además en última instancia tenemos necesariamente que observar que, en términos de la Circular que estamos considerando, los criterios que se recogen se conceptúan como mínimos en orden a la inclusión en la oferta de servicios, referidos a las patologías que se contemplan; tienen un carácter meramente orientativo, manifestándose la conveniencia de huir de la rigidez en su aplicación; y se completan con una recomendación de toma en consideración de otros factores, específicamente la repercusión de la patología sobre el desarrollo psicosocial, para cuya valoración se alude a la solicitud de la colaboración de las unidades de salud mental.

Teniendo en cuenta lo expuesto y en uso de las atribuciones que a esta Institución confiere el art, 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, se emite a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS, la siguiente la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA: Que se evalúe el ajuste a derecho de la exigencia de limitación funcional para legitimar la práctica de dermolipectomía en pacientes que han sido intervenidos de obesidad mórbida, y en su caso, se concreten los requisitos que determinarían su existencia, en la prevista revisión de los criterios de inclusión/exclusión en la oferta de servicios de la especialidad de cirugía plástica, reparadora y estética, que se contemplan en la Circular 1/2003, de 11 de julio.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz