Queja número 17/6790
Iniciamos este expediente de oficio tras conocer las circunstancias en las que se produjo el fallecimiento de una ciudadana en el servicio de urgencias del hospital San Juan de la Cruz de Úbeda, pues por medios de prensa escrita supimos que permaneció más de doce horas en las dependencias del mismo, desde que fue trasladada en ambulancia desde el centro de mayores en el que residía hasta que se advirtió su presencia y se comprobó su fallecimiento, ya de madrugada.
Por lo visto la auxiliar que la acompañó en el desplazamiento se marchó, una vez la dejó bajo la tutela del hospital, y al parecer en el transcurso de su estancia en urgencias fue llamada por megafonía para ser atendida, pero o bien no se enteró, o bien el estado en que se encontraba le impidió responder a la llamada, lo que provocó que se eliminara del listado de pacientes, por considerarse que se había ido voluntariamente.
Por ello, al margen de la mayor o menor incidencia que la asistencia debida hubiera podido tener en relación con dicho fallecimiento, y a la vista de la descoordinación que los hechos relatados parecían poner de manifiesto, nos planteamos requerir información sobre el modo de proceder en estos casos.
En primer lugar el informe del centro explica los antecedentes de la paciente y el resultado de la consulta de clasificación, el anuncio de la auxiliar de la residencia que la acompañaba de ausencia, pero con el compromiso de la rápida comparecencia de la familia.
A continuación se relata cómo tras el cambio de la guardia se llamó a la paciente por megafonía, no constando que estuviera sola, repitiéndose la llamada después y procediéndose a una búsqueda activa en la sala de espera de pacientes y la sala de camillas sin que fuera localizada, decretándose entonces el alta por fuga, hasta que un celador que acudió a esta última mucho después encontró a la paciente y llamó al médico de guardia que, cuando acudió, pudo comprobar el fallecimiento.
En este punto el informe del hospital, que repite íntegramente la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, incumpliendo nuestro requerimiento en cuanto a la debida explicación sobre el modo de proceder de los centros residenciales de mayores en estos casos, obvia cualquier aportación en relación con lo sucedido, mientras que se limita a enumerar las medidas que la Consejería de Salud anunció en sede parlamentaria a raíz del caso y que incluyen las siguientes determinaciones:
.-Mejora de la identificación de los pacientes en urgencias para que sea segura e inequívoca a través de una pulsera que incluya nombre y apellido de cada paciente.
.-Medidas de identificación y espacios diferenciados para pacientes vulnerables, aunque cuando solo exista una sala de espera, se dispondrá el espacio de manera que puedan agruparse los pacientes por gravedad y fragilidad a fin de posibilitar una vigilancia más estrecha y su búsqueda siempre sea personalizada.
.-Refuerzo de la vigilancia en las salas de espera de las urgencias de los hospitales, mediante el establecimiento de un control periódico para conocer la situación clínica del paciente, a cuyo fin se están valorando distintas alternativas como la designación de personal específico para esta tarea o Ia realización de rondas periódicas.
.- Revisión de los protocolos de altas cuando no se localiza al paciente exigiendo a los profesionales que realicen una búsqueda activa. En esta línea se planteaban controles en Ia salida, localización por radiofrecuencia y disponibilidad del número de teléfono del paciente y del acompañante, entre otras propuestas.
.- Introducción de cambios en los sistemas informáticos que permitan asegurar que la asistencia se presta con las máximas garantías de seguridad y calidad. En este sentido se plantea Ia adscripción de la enfermera referente para cada paciente desde el momento de triaje, igual que ya se asigna al personal facultativo.
.- Asignación automática del siguiente nivel de prioridad cuando se supere el tiempo máximo de espera aconsejable en el decretado inicialmente, previniendo así demoras en pacientes que pueden experimentar un cambio de evolución.
.- Intensificación del control del número de acompañantes, para que se cumpla la normativa y haya un único acompañante por paciente, de manera que no se dificulte el trabajo asistencial de los profesionales y la vigilancia de los pacientes.
Ciertamente la falta de datos sobre lo sucedido nos impide realizar cualquier pronunciamiento, aunque nos parece que el centro, y la Administración sanitaria en general, toman conciencia de los déficits que planean sobre la asistencia de esta paciente, de manera que motu proprio reflexionan sobre las medidas que pudieran ayudar a que este tipo de situaciones no se repitan.
A la vista de que nuestra actuación en todo caso habría de dirigirse a la formulación de Recomendaciones y Sugerencias con esta misma finalidad, considerando que las propuestas que habrían de incorporarse a las mismas ya se han adoptado, pensamos que lo que nos concierne es el seguimiento y vigilancia estrecha de su puesta en práctica, con el marco de referencia que nos ofrecen los protocolos publicados a este respecto (Procedimiento marco estandarizado para la atención de pacientes en sala de espera, Procedimiento marco estandarizado de alta por ausencia del servicio, y Procedimientos marco estandarizado de identificación de pacientes, todos consultables en la página web del SAS -http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/document..., para evaluar su efectivo cumplimiento en los supuestos que en lo sucesivo puedan someterse a nuestra consideración.
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