1.10.2.1 Salud Pública

Esta Institución viene interviniendo en el conflicto suscitado entre diversas organizaciones y las Administraciones Públicas, en orden a determinar si es cierta la existencia de un mayor riesgo para la salud de la población de las áreas de Huelva y el Campo de Gibraltar, como podría evidenciarse de una superior tasa comparativa de afectación por cáncer en relación con el resto de España, y verificar si dicho riesgo es consecuencia de factores ambientales vinculados a la concentración industrial en estas zonas.

Tras la recepción de los estudios individualizados que con carácter excepcional se encargaron por esta Institución a la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), así como las alegaciones que los promotores de la queja 09/1699 y la queja 10/3859 realizaron tras la presentación de aquel, quedábamos pendientes el pasado año de evaluar toda la información recibida y adoptar una decisión definitiva en estos expedientes.

Esta Institución, desde la prudencia que exige la complejidad técnica de este asunto, considera que ha quedado suficientemente acreditada la existencia de una situación de salud pública en la población asentada en las zonas que consideramos comparativamente peor que la de otras poblaciones similares asentadas en otras zonas del territorio.

Asimismo, la incidencia negativa que en tales realidades han tenido los factores sociales y económicos que históricamente han confluido en estas zonas, coincidiendo con los autores del Dictamen en la importancia que tiene la adopción de medidas que mejoren dichas condiciones sociales y económicas para una evolución positiva de los indicadores de salud pública en la zona.

Entiende también esta Institución que resulta razonable pensar que los factores ambientales han tenido y tienen una incidencia en el estado de salud de la población, llegando a esta conclusión conforme a los numerosos datos y estudios que acreditan con carácter general la relación existente entre la contaminación industrial y los problemas de salud pública.

La cuestión es que no podemos valorar el grado exacto de incidencia de estos factores ambientales, pues resultan insuficientes los datos de los que disponemos a la presente fecha sobre los elementos contaminantes presentes en ambas zonas, y no son suficientemente concluyentes los estudios que, con alcance muy limitado, se han realizado sobre los riesgos para la salud derivados de la presencia de elementos potencialmente contaminantes de origen industrial.

Por ello estimamos conveniente que se lleven a cabo cuantos estudios se estimen necesarios a juicio de los expertos para disponer de datos y elementos de juicio suficientes para formular una conclusión fundada, ponderada y motivada.

Asimismo, y hasta tanto no se disponga de conclusiones definitivas, entendemos que cualquier decisión que pueda redundar en un aumento significativo del riesgo ambiental debería venir precedido de estudios rigurosos que, bajo la premisa del principio de precaución, acrediten la oportunidad y conveniencia de dicha decisión.

Consideramos, además, que cualquier decisión de esta índole debería ser objeto de un proceso previo de debate y reflexión, en el que tuviesen cabida todos los sectores y colectivos sociales de la zona.

A tal efecto apoyamos la Recomendación del Dictamen de la SEE que aboga por la creación de un Foro de Salud Pública, que suponga un canal estable de comunicación e intercambio de información sanitaria entre los distintos organismos de la Junta de Andalucía (Consejería de Salud, Consejería de Medio Ambiente) y los grupos y asociaciones ciudadanas más representativos de la sociedad civil, aunque consideramos que dicho Foro debería incluir además de la información sanitaria, la información ambiental.

Esta Institución lleva ya muchos años interviniendo en este asunto y tratando de mediar en el conflicto social existente en torno al cuál debe ser el futuro de estas zonas, sin que podamos afirmar que se hayan conseguido los resultados pretendidos que, a nuestro modo de ver, pasan por la búsqueda de modelos consensuados que aúnen la pervivencia de un sector industrial generador de empleo y riqueza, con la supeditación del mismo al cumplimiento de elevados estándares de calidad ambiental y con la progresiva implementación de un nuevo modelo económico basado en la sostenibilidad ambiental y la recuperación de los espacios degradados.

Por tanto hemos emitido nuevas Resoluciones (queja 09/1699, queja 10/3859) encaminadas a que cada una de las Administraciones implicadas den cumplimiento efectivo a las recomendaciones contenidas en el Dictamen evacuado por la Sociedad Española de Epidemiología en marzo de 2014 por encargo del Defensor del Pueblo Andaluz.

Las respuestas recibidas hasta el momento, tanto desde la Consejería de Salud, como desde la de Medio Ambiente, realizan una aceptación formal de nuestra Resolución, con explicación pormenorizada de las iniciativas que entienden dan cumplimiento a las recomendaciones del dictamen en el caso de la ría de Huelva, y de forma más escueta en el del Campo de Gibraltar, pero en ambas, alusivas a un compromiso para la reducción de las desigualdades en salud, potenciación de los sistemas de vigilancia de salud pública, y difusión de información a la ciudadanía, aunque en lo relativo a la constitución de Foro de Salud Pública, solamente en el segundo de los casos se acredita su constitución efectiva, aludiéndose en el primero a la confluencia de los distintos agentes en jornadas organizadas por la Administración Sanitaria y puesta a disposición del grupo de trabajo que ha elaborado el dictamen encargado por esta Institución, de los estudios realizados.

En la medida en que aún resta recibir la respuesta de algún Ayuntamiento, por parte de esta Institución solamente procede valorar el ajuste de aquellas a la Recomendación emitida, con carácter previo al cierre de los expedientes.

La preocupación por la incidencia de los riesgos ambientales para la salud no se agota en estos casos, articulándose en ocasiones como requerimiento de información (por ejemplo solicitud de información epidemiológica sobre la incidencia de cáncer en la localidad de Martos, en la queja 14/4963), o como denuncia por las consecuencias de un agente concreto en la provocación de graves enfermedades (riesgo para la salud por amianto en la construcción del nuevo apeadero de Renfe en Sevilla, en la queja 15/0726).

Otros aspectos tradicionalmente incluidos en este apartado son las vacunas o los programas de cribado. En el primer caso debido a la iniciación de oficio de un expediente para investigar la disponibilidad y pautas de dispensación de la vacuna de la tosferina a las embarazadas (queja 15/5229), y en el segundo, por el anuncio de puesta en marcha del programa de cribado de cáncer de colon, que motivó actuaciones en ejercicios anteriores (queja 12/7129), y que al parecer ya ha comenzado en algunos centros de salud con intención de extenderse a todo el ámbito de la Comunidad Autónoma, lo que sin duda nos obligará a intervenir para efectuar un seguimiento del proceso en orden a comprobar su velocidad, y evitar que los plazos de implantación provoquen desigualdad en el acceso.

1.10.2.2 Atención Primaria

La atención primaria entraña el primer nivel de la asistencia sanitaria del sistema con visos de integralidad, y por tanto, constituye el punto de referencia fundamental de los usuarios para la demanda de asistencia y el seguimiento de sus procesos a lo largo de toda su vida. Al mismo tiempo se configura como filtro que facilita el acceso a otros niveles asistenciales cuando las circunstancias del caso lo requieren

Con carácter general este nivel asistencial viene representando un foco para el planteamiento de quejas con un contenido muy heterogéneo, aunque en el último año han prevalecido las que tratan de poner de manifiesto los déficits de determinados dispositivos en relación con las necesidades de sus zonas de referencia, tanto en el ámbito material, como fundamentalmente, en el de la dotación de los distintos profesionales que integran los equipos.

Así se han concluido actuaciones iniciadas el año pasado, como la queja 14/2936 por déficit de calidad en el centro de salud de Guillena, o la queja 14/2785, por infradotación de facultativos en el centro de salud de Lepe, y han surgido otras nuevas, como la que reivindica mejoras en la atención sanitaria en la localidad de La Palma del Condado (queja 15/5600).

1.10.2.3 Atención especializada

Sin lugar a dudas este subapartado engloba un número importante de las quejas, las cuales por su elevada diversidad resultan muy difíciles de sistematizar, pues en principio reflejan las múltiples incidencias que son susceptibles de acaecer en el curso de un proceso asistencial, que en este nivel adquiere un mayor grado de complejidad, pues puede conllevar desde simples consultas o práctica de pruebas sencillas, a intervenciones quirúrgicas y sofisticados tratamientos, sin olvidar que algunas de estas actuaciones implican períodos más o menos largos de ingreso en centros hospitalarios, circunstancia que también conlleva una ampliación significativa del universo de lo reclamable.

Nos encontramos con problemas relacionados con la citación para consultas o pruebas (queja 15/4465); solicitudes de alternativas terapéuticas (tratamiento para los acúfenos de su hijo en la queja 15/3638, o trasplante en la queja 15/2728); dificultades o demora en la recepción de tratamientos (para el cáncer de vejiga en la queja 15/0084, de rehabilitación por falta de acompañamiento al paciente, en la queja 15/4292, o de logopedia tras un ictus en la queja 15/4612); protesta por la negativa a determinadas intervenciones quirúrgicas (de hipertrofia mamaria en la queja 15/3616, o prolapso uterino en la queja 15/2651)...

1.10.2.4 Atención Sanitaria de Urgencia

1.10.2.5 Tiempos de respuesta asistencial

Los tiempos de respuesta que presiden las distintas actuaciones sanitarias constituyen uno de los indicadores fundamentales del funcionamiento de un sistema sanitario, y desde luego uno de los argumentos más reiterados en la crítica de los usuarios.

En este sentido, determinadas intervenciones quirúrgicas, primeras consultas de especialidades, y procedimientos diagnósticos tienen señalados plazos máximos de realización en la normativa vigente, y aunque sin lugar a dudas hay que reconocer su incidencia en el cómputo total del tiempo que abarca el proceso asistencial, a menudo nos encontramos con obstáculos previos al diagnóstico, o dificultades inherentes al tratamiento, que afectan a la percepción global de aquel.

Por ejemplo para investigar la repercusión que en el cumplimiento del plazo de garantía de primeras consultas de especialidades ha producido el cierre de agendas durante el verano en el Complejo hospitalario universitario de Huelva, hemos iniciado de oficio la queja 15/3646.

El informe que nos ha remitido el centro explica que los médicos de familia solo pueden citar directamente un tramo de las agendas de cada especialidad para primera consulta, y que por la problemática organizativa que conlleva el verano, con las consabidas vacaciones del personal, unido a la gran variabilidad de las consultas, el tramo de citación directa al que antes nos referíamos no se encuentra abierto, lo que no impide que la solicitud se registre y la citación se produzca desde el hospital, conforme se va abriendo la agenda de la especialidad.

Ahora bien este modus operandi nos genera dudas sobre la forma en que se produce en estos casos la inscripción en el registro, por lo que hemos dirigido al centro hospitalario una nueva petición de informe para saber quién realiza entonces la inscripción, cuándo se lleva a cabo, y cómo se asegura que la fecha de inscripción en el registro coincide con la de la solicitud de cita por el médico de atención primaria.

En la queja 14/0919 son las derivaciones sucesivas de un paciente para ser intervenido en otros centros por no incluirse el procedimiento concreto (artroscopia de cadera) en la cartera de servicios de su hospital de referencia, y las denegaciones encadenadas de aquellos, las que provocaron un largo peregrinaje que rebasó con creces el plazo de garantía asistencial establecido, y nos llevó a formular a la Administración Sanitaria Recordatorio de Deberes Legales por este motivo, y sendas Recomendaciones.

En virtud del informe de respuesta, se insiste en indicar la naturaleza excepcional de las peculiaridades del proceso asistencial del interesado, al tiempo que manifiestan la innecesariedad de modificar las actuales directrices en relación con las derivaciones interhospitalarias, pues por un lado esgrimen que el rechazo de una derivación solo puede obedecer a causas muy estrictas, mientras que en lo referido a la inscripción en lista de espera, ratifican que la misma se lleve a cabo cuando el último hospital al que se derive el paciente acepte la propuesta.

En nuestra opinión y a diferencia de lo señalado, las razones para no aceptar la derivación del paciente en este caso no pueden ajustarse a los criterios aludidos, y el mecanismo previsto para la inscripción en el registro de demanda quirúrgica, cuando existen múltiples derivaciones, no asegura el cumplimiento de la garantía del plazo de respuesta, pues desplaza el inicio del cómputo de la misma todo el tiempo que se haya invertido en dichos trámites, por lo que a tenor de lo referido no podemos considerar que por parte de la Administración se hayan aceptado los términos de nuestra Resolución.

Más allá de la garantía de plazo, el ejercicio de 2015 no representa nada nuevo en este campo, puesto que hemos computado múltiples quejas por demora en citas de especialistas, habitualmente para recogida de resultados de determinadas pruebas diagnósticas, también para consulta en unidades específicas dentro de una unidad de gestión clínica (rodilla, pie, retina, …), o bien para ser revisados o seguidos de sus patologías o tratamientos, apartándose en estos casos de los plazos directores establecidos.

Con carácter general esta Institución se ha pronunciado reiteradamente en cuanto a que la falta de cobertura de la garantía asistencial no puede equivaler a ausencia de plazo para llevar a cabo estas actuaciones, pues en todo caso las mismas deben practicarse en un plazo razonable para garantizar el derecho a la protección de la salud. En estos términos nos expresamos en las resoluciones recaídas en la queja 14/3497, la queja 14/4790 y la queja 15/0410.

Por lo demás en el expediente que iniciamos de oficio para analizar los tiempos de respuesta asistencial en intervenciones no sometidas a plazo de garantía (queja 14/3235), ya dimos cuenta en el informe del año pasado de la explicación administrativa que habíamos recibido.

En la actualidad, tras la valoración de aquel, y reconociendo la apuesta decidida de la Administración Sanitaria por la disminución de los tiempos de espera quirúrgica en las intervenciones más relevantes, así como su necesaria priorización, junto a las que se correspondan con procesos urgentes; pensamos sin embargo que esta opción no puede hacerse valer en detrimento del resto de intervenciones que no gozan de dicho beneficio, que si bien resulta lógico que se practiquen en un plazo superior al de las operaciones garantizadas, lo que ya no lo es tanto es que dichos plazos difieran de una manera tan marcada.

A la vista de los datos que se recogen en el cuadro reflejado en el informe, de los 25 procedimientos quirúrgicos mencionados, solamente cinco tienen asignados tiempos medios inferiores al término de lo que hemos considerado como razonable (180 días), elevándose el plazo medio que marca la práctica del conjunto de las intervenciones relacionadas en el mismo (284 días) más de 100 días respecto del plazo de referencia.

Por otro lado en relación con las intervenciones no cubiertas por la garantía de plazo máximo, el tiempo medio de respuesta se eleva exponencialmente en los últimos ejercicios, en concreto, 62 días entre 2012 y 2014 (25 días el primer año, y 37 días el segundo).

En este orden de cosas, y por muy benignas que puedan estimarse las patologías comprendidas en este grupo (lo cual en algunos casos resulta más que discutible), hay procedimientos quirúrgicos que precisan uno, dos, e incluso casi tres años para ser llevados a cabo, en clara vulneración del derecho a la asistencia sanitaria reconocido en el art. 43 de nuestra Constitución.

Esta constatación nos ha llevado a emitir en este expediente una Resolución que contiene Recordatorio de deberes legales y diversas Recomendaciones, a las que recientemente se ha dado respuesta, pendiente aún de valorar su ajuste a los términos de aquella.

1.10.2.6 Praxis Médica

Las quejas por mala praxis asistencial constituyen un componente habitual de nuestra dación de cuentas anual. Como ya hemos explicado, las posibilidades de actuación de la Institución en estos casos aparecen limitadas por la falta de medios para comprobar el ajuste a la lex artis (conjunto de prácticas médicas aceptadas generalmente como adecuadas para tratar a los enfermos en el momento presente), lo cual nos obliga a explicar con claridad a los reclamantes los términos en los que se produce la admisión de sus quejas a trámite, que no dilucidan este aspecto, sino otros conexos y circunstanciales que pongan de manifiesto déficits funcionales o de procedimiento.

En todo caso, la comparación con protocolos asistenciales o guías de práctica clínica, cuando podemos contar con ellos, sí nos ha permitido a veces advertir el incumplimiento de los mismos, y ante la duda generada por esta situación, constando un daño o perjuicio para el afectado, reclamar de la Administración Sanitaria la incoación de oficio del procedimiento en cuyo seno se puede analizar con detalle, si existe responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria.

En este sentido procedimos en el ejercicio que comentamos con la queja 14/0623, tras manifestar la interesada que había acudido reiteradamente a urgencias con episodios de cólicos biliares de repetición, de los que informó a su médico de atención primaria, sin que en ningún momento le hubieran realizado indicación quirúrgica, de manera que fue empeorando su estado hasta provocarle una pancreatitis necrohemorrágica grave que requirió ingreso en UCI y determinó la instauración de una diabetes insulinodependiente.

Tras comprobar, por la profusa documentación presentada, que en las hojas de consulta de atención primaria constaba al menos en dos ocasiones la entrega de informes correspondientes a los episodios aludidos, y aun cuando no se puede considerar que los mismos revistieran gravedad, no se cumplimentó la actitud terapéutica que establece el proceso asistencial integrado colelitiasis/colecistitis ante la presencia de cólicos típicos y litiasis comprobada ecográficamente, que consistía en la remisión de la paciente a cirugía, por lo que terminamos elaborando una Resolución para recomendar la adopción de medidas para garantizar el cumplimiento del PAI referido, y la iniciación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, aunque a la postre en lo tocante a este aspecto ya se había anticipado la interesada.

La tramitación de los expedientes administrativos que deben conducir a una resolución sobre la existencia de responsabilidad, constituyen la otra vertiente de este asunto, pues la superación holgada del plazo que a estos efectos establece la normativa vigente viene siendo habitual, de forma que al daño que una mala praxis asistencial ha podido provocar, se une el retraso en obtenerse la debida reparación, cuando procede.

Ya este año comentamos la incidencia que en la demora estaba ocasionando el retraso en la remisión de la documentación necesaria para la tramitación de los expedientes, en algunas de las cuales (queja 15/1126 y queja 14/5961) hemos concluido elaborando Resolución, que incluye Recomendación para que se inste a los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, de los que se está a la espera de recibir documentación necesaria para la tramitación de expedientes de responsabilidad patrimonial, más allá del plazo de un mes previsto en la Resolución 39/2010, de 27 de enero, a revisar todos los requerimientos pendientes en esta materia, y dar cumplimiento a los mismos a la mayor brevedad.

1.10.2.7 Derechos de los usuarios

La ley 2/1998, de 15 de junio de salud de Andalucía, establece la relación de derechos de los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios públicos. Algunos de ellos han visto reforzada su posición tras ser igualmente recogidos en el Estatuto de Autonomía de Andalucía, y otros han sido objeto de regulaciones específicas.

Ahora bien, como punto de partida del reconocimiento y disfrute de los mismos figura el respeto de la personalidad, la dignidad humana y la intimidad, aspectos que entroncan con la proclama de humanización de la asistencia que como demanda transversal venimos reclamando desde hace mucho tiempo.

El año pasado ya hacíamos referencia a la dificultad que para esta Institución entraña investigar las denuncias sobre menoscabo de dicha dignidad, cuando aquel se vincula a trato vejatorio, humillante o descortés, el cual generalmente se produce en el marco de las relaciones interpersonales entre los profesionales y los usuarios. Con independencia de recordatorios generales para la salvaguarda del respeto que se debe a los ciudadanos, pensamos que este tipo de reclamación no debería saldarse con una afirmación igualmente genérica sobre la profesionalidad y bondad de dichos profesionales en su actuar cotidiano, sino que debería provocar al menos el inicio de una indagación reservada donde pudiera tomarse declaración a los implicados, confrontar las mismas, y aplicar los medios de prueba de los que la organización sanitaria pudiera valerse para esclarecer lo ocurrido, concluyendo en su caso con las explicaciones oportunas.

En este sentido nos manifestamos en la queja 15/2335, cuya promotora nos dio cuenta del maltrato que a su modo de ver había padecido en su condición de usuaria y de enferma mental, el cual se tradujo en un lío burocrático que dilató un trámite que necesitaba con urgencia, pues la audiometría y el informe por los que acudía a consulta de ORL le eran necesarios en el trámite de reconocimiento de su grado de discapacidad.

Desde el hospital se reconoció que a la interesada se le causaron molestias, e implícitamente que el trato que recibió no resultó adecuado, en la medida en que le solicitaron disculpas por ello, pero por nuestra parte echamos de menos la investigación detallada de lo sucedido a la que antes nos referíamos, y sobre todo la adopción de medidas que evitaran reiteración de comportamientos similares en el futuro.

Ahora bien las manifestaciones verbales o de comportamiento que evidencian el trato dispensado a los usuarios no son la única vía para atentar contra la dignidad, sino que la vulneración de este valor puede tener otras muchas causas. Así en la queja 14/4578 venía motivada por cuestiones relacionadas con el estado de las instalaciones y el funcionamiento del hospital: limpieza, enseres, falta de material, seguridad, recursos humanos, y a su juicio, mala gestión de las camas, que hacía que los enfermos pasaran horas en los pasillos sin apenas asistencia, intimidad e higiene.

En este punto nos reiteramos en nuestra reivindicación de que el principio de humanización impregne la actividad asistencial, y aunque reconocemos que el establecimiento de protocolos como los reflejados en los informes administrativos (reparación de mobiliario, sustitución de cortinas, limpieza, climatización), puede propiciar la aplicación práctica de aquel, su sola existencia, por mucho que contemplen medidas de reparación de las deficiencias observadas, no lo garantiza.

En definitiva concluimos dirigiendo al hospital implicado Recomendaciones para que adoptara las medidas organizativas necesarias para garantizar un nivel de atención personal e individualizado que asegure el respeto de los valores de la dignidad y de la libre personalidad, así como para que se realizaran las comprobaciones oportunas sobre las denuncias relacionadas con dichos principios, y se evaluaran los protocolos vigentes para hacerlos efectivos, en orden a acreditar el adecuado funcionamiento de los mismos, y por lo tanto la oportuna detección y corrección de deficiencias.

También son comunes las invocaciones relacionadas con la intimidad, la información, el consentimiento informado, el acceso a la historia clínica o la libre elección de médico.

Así la interesada en la queja 15/776 entendía vulnerada la primera tras detectar el conocimiento generalizado que en el centro sanitario en el que trabaja tenían sobre determinados aspectos de su estado de salud, lo cual consideraba consecuencia de una consulta indebida de sus datos en las aplicaciones informáticas correspondientes.

Por su parte el promotor de la queja 15/3925 denunciaba la falta de información y solicitud de consentimiento para actuaciones relacionadas con su hija, afectada de síndrome de Down, respecto de la cual ostenta la patria potestad rehabilitada, tras la declaración de incapacidad de aquella.

Después de la resolución reflejada en el Informe correspondiente a 2014 para reivindicar el derecho a la libre elección de psiquiatra, incluso fuera de la unidad de salud mental comunitaria de referencia, la cual terminó siendo aceptada por la Administración Sanitaria con muchas reticencias; este año nos encontramos en la queja 15/4809 con un supuesto similar, pues el interesado pretende cambiar de especialista y de unidad, y aunque realizó el trámite formal hace ya bastantes meses, se han limitado a indicarle que su solicitud precisa de tramitación y que para la misma no existe plazo.

El acceso al contenido de la historia clínica también es motivo habitual de comparecencia ante esta Institución. En concreto en la queja 15/3579 se discute si el contenido de este derecho alcanza la obtención de copias de las pruebas de imagen, pues al interesado en la misma se le facilitaron únicamente los informes correspondientes a las practicadas a su madre, con la excusa genérica de lo establecido en la Ley 41/20002, reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

En opinión de esta Institución el derecho de acceso a la historia clínica se manifiesta en aquella con un carácter completo, pues se refiere a la documentación que integra la misma, y a la obtención de copia de los datos que figuren en ella, registrándose únicamente dos limitaciones, a saber, la que marca el derecho a la confidencialidad de los datos de terceras personas que se hayan recogido en interés terapéutico del paciente, y la reserva que puedan ejercitar los profesionales de las anotaciones subjetivas reflejadas en aquella.

No resultando de aplicación ninguna de esas limitaciones en el supuesto que examinamos, contamos con pronunciamientos jurisdiccionales que incluyen expresamente a las placas o imágenes de radiografías, TAC, u otras pruebas diagnósticas, como parte de la historia clínica del paciente, además de constarnos que el objeto de la petición del interesado deviene absolutamente pacífico en otros centros integrantes del SSPA, los cuales proporcionan sin más copias de las imágenes, que a mayor abundamiento se encuentran totalmente digitalizadas, lo que sin duda facilita su copia y entrega a través de soportes de dicha naturaleza (CD o DVD).

1.10.2.8 Farmacia

En el Informe Anual del 2014 apuntamos la problemática suscitada por el acceso de las personas afectadas por hepatitis C a los fármacos innovadores. Dimos cuenta del proceso para la autorización de estos medicamentos, y su incorporación a la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, y detectamos a finales de 2014 un desconcierto importante en profesionales y pacientes, que originó quejas ante esta Institución.

Algunos afectados nos trasladaron su preocupación por que los especialistas que los trataban no se habían atrevido a prescribirles las nuevas terapias, a pesar de considerarlo adecuado; otros, aun contando con la prescripción, no habían obtenido la prestación en el servicio de farmacia del hospital correspondiente.

Decidimos por ello iniciar de oficio la queja 14/5665, cuya tramitación se ha dilatado a lo largo de 2015, paralelamente a las novedades que se han ido registrando en este asunto, fundamentalmente por lo que hace a los sucesivos cambios en las estrategias de tratamiento.

El contenido del informe de la Administración Sanitaria, que data de enero de 2015, resulta ilustrativo de una parte del devenir que hemos manifestado, y alude sucesivamente a la “Estrategia terapéutica recomendada para el uso de inhibidores de la proteasa para el tratamiento de la hepatitis C crónica en pacientes monoinfectados en el ámbito del SNS”, que fue revisada en 2014 tras la actualización de los informes de posicionamiento terapéutico de boceprevir y telaprevir, y supuso la inclusión dentro del ámbito de los pacientes a tratar de los que tuvieran grado de fibrosis F2; mientras que la comercialización de simeprevir y sofosbuvir exigió una nueva revisión, que cristalizó en un nuevo documento de la Comisión Permanente de Farmacia del SNS a finales de ese mismo año, contemplando el procedimiento estándar para la instauración de tratamiento a los pacientes con hepatitis C.

No obstante, con posterioridad a dicho informe se decidió acometer un Plan Nacional de Hepatitis C en el ámbito del SNS, que no vio la luz hasta marzo, en el cual los criterios de ordenación de fármacos volvieron a revisarse.

Las quejas individuales promovidas ante esta Institución por pacientes que reclamaban tratamiento datan todas de este período, y por ello no es extraño que reflejen confusión en el comportamiento de los profesionales y los centros, aunque es preciso reconocer que las respuestas concretas en cada caso recibidas han puesto de manifiesto un paulatino encauzamiento de la situación, de manera que los que las impulsaron han accedido a los tratamientos previstos y, en adelante, este tipo de reivindicaciones no se nos ha vuelto a presentar, por lo que habrá que entender que la problemática inicial se ha ido diluyendo, y la atención de estos pacientes se ha normalizado.

En todo caso, puestos a completar la información recibida, así como a trasladar a la Administración Sanitaria las inquietudes de las asociaciones de afectados con las que tuvimos ocasión de reunirnos, decidimos requerir nuevos datos al mismo organismo administrativo, resumiéndose el contenido del informe de la manera siguiente:

• Elaboración del Plan Integral de hepatitis C en Andalucía durante el primer semestre de 2016.

• Disponibilidad de un procedimiento de receta electrónica desde febrero de 2015, año para la aplicación y dispensación de medicamentos destinados a la hepatitis C, de uso obligatorio para los especialistas.

• Previsión en el futuro plan de actuaciones de prevención y un programa de criba

• Inaplicación de los tratamientos mencionados a la población pediátrica

Atendiendo a lo expuesto, y a salvo de dificultades que se proyecten sobre casos individuales, o novedades que surjan en la materia, hemos decidido concluir nuestras actuaciones, considerando que el asunto se encuentra en vías de solución.

El conflicto relacionado con la dispensación de fármacos innovadores sin embargo tiene cada año múltiples manifestaciones. Impotentes para valorar la eficacia de aquellos con criterios estrictamente técnicos, o adentrarnos en razonamientos de coste-efectividad, hemos tratado de analizar este asunto desde la perspectiva de la equidad, a la vista de la heterogeneidad demostrada en el comportamiento de los diversos centros que conforman el SSPA.

Ciertamente las exigencias que derivan del uso racional de los medicamentos obligan a múltiples controles, cuya reiteración por parte de entidades diversas hemos llegado a criticar. Pero aún reconociendo el papel de las comisiones que para la selección de los medicamentos se constituyen en todos los hospitales, resulta desconcertante que las mismas alcancen posicionamientos diversos en cuanto a un mismo fármaco, lo que se traduce en una desigualdad que, lejos de fundamentarse en las circunstancias particulares de los pacientes, como a veces se ha intentado desde la Administración Sanitaria, derivan directamente de la actuación de aquellas.

Por ejemplo en cuanto al fármaco Fampridina ya aludimos en el Informe 2014, a las quejas recibidas por denegación de su dispensación (quejas 14/122 y acumuladas), a pesar de que se encontraba autorizado, y existía recomendación facultativa.

En un primer momento, la Administración Sanitaria nos explicó que los servicios de farmacia de los hospitales han venido fabricando Fampridina como fórmula magistral, por expresa petición de los servicios de neurología y para atender prescripciones individualizadas, pero quiso dejar sentado que el pretendido beneficio de este fármaco es escaso y discutible, por lo que las autorizaciones de comercialización expedidas por los organismos estatal y europeo, están condicionadas a los resultados que ofrezca una investigación que debe proseguir.

Este es el motivo que también se aduce para que el medicamento no se haya incluido en las guías farmacoterapéuticas de ningún hospital, y tampoco haya existido petición para que se instruya el procedimiento centralizado por parte de la Comisión asesora para la armonización de los criterios de utilización de medicamentos de especial impacto sanitario, social, o económico, cuya actuación se había sugerido desde esta Institución.

Ahora bien, con posterioridad tuvimos conocimiento de que el tratamiento se había incluido en el protocolo de la esclerosis múltiple tras la revisión que se llevó a cabo por parte de la comisión asesora centralizada de esta enfermedad, para la atención de pacientes adultos con esclerosis múltiple y discapacidad en la marcha (puntuación EDSS entre 4 y 7), previendo la realización de una prueba cronometrada de marcha basal y otra a las dos semanas desde el inicio de aquel, de forma que su continuidad se supedita a la observación de una mejora significativa, cuantificada al menos en un incremento del 20% de la velocidad, procediendo en otro caso su suspensión.

La Administración Sanitaria señala a este respecto que la incorporación de este medicamento al protocolo centralizado, conlleva la inclusión del mismo en las guías farmacoterapéuticas de todos los hospitales del SSPA, permitiendo su uso homogéneo y armonizado, y garantizando el acceso en igualdad de condiciones a los pacientes que cumplan los requisitos fijados.

Congratulándonos con esta decisión, no podemos sino llamar la atención en cuanto al giro producido en este asunto, sin que las circunstancias aparentemente hayan cambiado, o al menos sin que se alegue ninguna modificación de las características de eficacia y seguridad que desaconsejaban esta medida, pues simplemente se alude a la actualización de los criterios consensuados para el tratamiento de la enfermedad y la necesidad de homogeneizar el acceso al mismo.

Mientras tanto los pacientes han venido padeciendo una dualidad de actitudes en el seno de una misma Administración, a saber, la de las comisiones de farmacia de los hospitales, y la de los facultativos que les hacían el seguimiento de su patología.

Puede que como señala la Administración los puntos de vista de ambos sean diferentes, pues la primera considera al paciente en el conjunto de la población, y los segundos lo hacen individualmente; pero no tiene sentido que esta dicotomía les alcance y perciban las versiones contrapuestas de ambas partes, generándoles enorme desconcierto y perjuicios asociados.

En definitiva, entendemos que la incorporación de los medicamentos recién autorizados puede desarrollarse a través de un proceso de menor o mayor duración, e incluso que la opinión en torno a los mismos pueda variar en función de nuevas circunstancias (resultados que aumenten la valoración de la eficacia, precios que mejoren la eficiencia,...), pero pensamos que el posicionamiento del hospital, en todos sus niveles, debería ser uniforme en este punto, salvaguardando lógicamente el derecho de los usuarios a la información sobre las alternativas disponibles de tratamiento, y coherente con el momento concreto en el que dicho proceso se encuentre, con indicación realista de las expectativas de eficacia de los nuevos fármacos y de las opciones de su acceso dentro de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público.

Pues bien con el fin de que “la evaluación, selección y utilización de los medicamentos se realice conforme a unos rigurosos criterios de eficacia, seguridad y eficiencia, y muy especialmente que los mismos se apliquen de forma homogénea en todos y cada uno de los centros”, la Administración Sanitaria ha establecido una serie de instrumentos, entre los que destaca la Comisión central para la optimización y armonización farmacoterapéutica, cuya composición y funciones, así como las de los comités vinculados, ha regulado mediante la resolución 81/15, de 13 de abril.

Dado que entre aquellas se incluyen las de establecer el método y criterios de evaluación que han de seguir las comisiones de cada hospital para la selección de los medicamentos; la posibilidad de asunción de este procedimiento directamente respecto de algunos de alto impacto sanitario o económico, de manera que sus conclusiones se incluyan en la guía de referencia con carácter obligado para todos los centros; la de exigir dictamen favorable previo para el inicio y continuación de determinados tratamientos, o para la utilización de determinados medicamentos en situaciones especiales, entre otras, pensamos que la comisión puede configurarse en un mecanismo eficaz en la lucha contra la desigualdad.

Por eso, y frente a las críticas que algún colectivo de pacientes nos ha trasladado en relación con dicho mecanismo (queja 15/2342), desde esta Institución, en principio, no podemos sino apoyar la línea directriz que inspira su creación, pues nuestra experiencia de actuación nos ha llevado a conocer situaciones marcadas por la diversidad en lo que se refiere al acceso a los fármacos, e incluso a veces de inequidad, pareciéndonos por tanto adecuado que la valoración de la incorporación de determinados medicamentos a las guías de farmacoterapia se produzca de manera centralizada, y que en este punto las decisiones de la comisión central obliguen a los centros.

Este posicionamiento obedece lógicamente a una perspectiva estrictamente teórica, pues por lo que hemos podido saber, la citada comisión central aún no se ha constituido, lo cual no impide que alberguemos expectativas en relación con su funcionamiento, y también que podamos evaluar el mismo e intervenir cuando lo consideremos oportuno, si advertimos desajustes o perjuicios concretos para los pacientes que puedan verse afectados.

Por el momento, y con ocasión de la queja 15/1700 que iniciamos de oficio en relación con el uso compasivo de medicamentos en el ámbito del SSPA, respecto al cual también habíamos detectado diversidad en las autorizaciones atinentes a los mismos fármacos, y propugnábamos por ello el establecimiento de criterios homogéneos de dispensación, hemos considerado la posibilidad de ver cumplida nuestra aspiración por la vía del dictamen favorable previo a la propuesta de tratamiento, que puede exigir el comité técnico para la utilización de medicamentos en situaciones especiales y de los no incluidas en la financiación del SNS.

1.10.2.9 Enfermos mentales

Nuestra preocupación por la protección de los derechos de las personas que vienen afectadas por alguna enfermedad mental continúa manifestándose con elevado nivel de interés, no ya solo por nuestra tradicional atención a la situación de este colectivo, sino también por la recepción continuada de quejas.

Los planteamientos que nos llegan son muy diversos, pero generalmente se impone el que incorpora el relato de la atención proporcionada a un paciente afectado por trastorno mental grave, respecto al cual se vienen desplegando importantes esfuerzos desde los ámbitos asistencial y familiar, que se traducen en su acceso a numerosos dispositivos, alternativas ocupacionales o laborales, e intensa actuación de seguimiento, con modificaciones de tratamiento farmacológico, que sin embargo no consiguen, al menos con un grado de continuidad suficiente, normalizar la vida de quien lo padece, lo que conduce a pedir para el enfermo su acceso a un dispositivo residencial donde puedan proporcionarle asistencia especializada y los cuidados precisos.

Tras la elaboración por parte de esta Institución de un Informe Especial sobre “La situación de los enfermos mentales en Andalucía”, en el que pretendimos realizar un retrato ajustado de la atención sanitaria y social que se proporciona a los afectados y sus familias, y planteamos un conjunto de Recomendaciones; el año pasado quisimos resaltar la enriquecedora experiencia que había supuesto nuestra participación en la comisión técnica de seguimiento de la “Guía de intervención en procesos de jurisdicción civil relativos a personas con discapacidad derivadas de distintos tipos de problemas psíquicos”, lo que había conducido a una actualización de la misma, incorporando propuestas de actuación fundadas en la coordinación de los recursos existentes, así como de creación de otros nuevos, entre los que figuraban estructuras residenciales más específicas para personas con Trastornos Mentales Graves, asociados con factores de complejidad, como son el deterioro cognitivo y la desorganización conductual, la presencia de conductas disruptivas graves y el consumo de sustancias.

Pues bien, junto a ello abogamos por la generalización de los equipos de atención asertiva, en los que se incluyeran personas expertas en el tratamiento de las drogodependencias, para atender en la comunidad los casos más problemáticos y complejos; así como la clarificación de las vías de acceso a los distintos recursos, que debía compaginarse con la contemplación de un procedimiento de urgencia para situaciones de grave necesidad.

Es nuestra intención continuar promoviendo estas medidas, de manera que en el ejercicio de 2016 nos planteamos investigar la actividad de los equipos de tratamiento asertivo comunitario con los que cuenta el SSPA, y más concretamente la red de atención a la salud mental, a fin de conocer datos fiables sobre su presencia en el mapa territorial que conforman las distintas áreas de salud mental, su composición, criterios y nivel de actuación, y a ser posible, rango de resultados.

Por otro lado, la suscripción del protocolo para la mejora de la coordinación y atención a las personas con discapacidad en situaciones de dificultad y apoyo de las mismas en los procesos de incapacitación, con la Consejería competente de la Junta de Andalucía, y otras entidades, de la que dimos cuenta en el Informe Anual de 2014; también nos obliga a interesarnos por su efectiva aplicación, de forma que igualmente nos planteamos cuestionar a la Administración sobre la constitución de los dispositivos previstos en los mismos, los criterios de selección de los casos, y el inicio de su actividad.

En otro orden de cosas, también decidimos retomar nuestras actuaciones en relación con las medidas de prevención del suicidio, desde el convencimiento de la necesidad de establecer estrategias globales que las contemplen.

Iniciamos de oficio con esta intención la queja 15/2789, para responder a una demanda que no solo proviene de profesionales del sector de la salud mental, sino también de la ciudadanía, pues en esta Institución hemos recibido a asociaciones de afectados que nos han trasladado diversas reivindicaciones: una extensión de la estrategia preventiva más allá del ámbito de la enfermedad mental (educativo, laboral,...), una mayor especialización de los profesionales, una actuación decidida en relación con los supervivientes, y una meditada difusión a través de campañas institucionales, similares a las que pudieran venir realizándose en otros aspectos (accidentes de tráfico, drogas, violencia de género,...).

En el curso de la tramitación de la queja 12/7112, conocimos la intención de la Administración Sanitaria de elaborar un protocolo de prevención de suicidios de manera conjunta con los servicios sociales.

Por otro lado también hemos podido saber, por el Informe de la Defensora del Pueblo del Estado correspondiente al pasado ejercicio, que la Administración sanitaria a nivel estatal trabaja en el establecimiento de una estrategia global y multisectorial de prevención del suicidio, mediante la actividad desarrollada por un grupo específico a la que están llamadas a incorporarse las aportaciones de las distintas Comunidades Autónomas, con el fin de llevar sus resultados a la nueva Estrategia de Salud Mental.

Para dar respuesta a nuestro requerimiento de información, la Administración Sanitaria nos ha enviado un informe recopilatorio de diversas iniciativas, algunas de las cuales se insertan en el denominado proyecto Euregenas, mientras que otras se vinculan a la estrategia de salud mental del SNS, o a la elaboración del III Plan integral de salud mental de Andalucía.

Así el primero prevé medidas preventivas en el ámbito de la educación, con el desarrollo de un documento sobre “Prevención de la conducta suicida e intervenciones tras el suicidio. Recomendaciones para el ámbito educativo”, la cuales se están pilotando en un instituto de educación secundaria, al tiempo que se prevé para este curso escolar, la introducción de una línea de educación socio-emocional (“Creciendo en salud” y “Forma joven en el ámbito educativo” para las etapas de educación infantil y primaria por una lado, y secundaria por el otro) dentro de los programas de promoción de la salud en el ámbito educativo.

También contempla el proyecto aludido la formación de profesionales, para llevar a cabo en cascada desde las unidades de gestión clínica de salud mental, a las unidades de salud mental comunitarias, y a los centros de salud de sus áreas de referencia; así como la incorporación a la historia clínica digital en el ámbito de la atención hospitalaria, de un guión para la exploración del riesgo de suicidio, y la implementación de un programa de prevención del suicidio en todas las UGC de salud mental como objetivo recogido en el acuerdo de gestión clínica.

Ahora bien, con respecto a dos de las cuestiones más reivindicadas por los ciudadanos y asociaciones que nos han trasladado su inquietud en esta materia, la Administración reconoce que existe poca experiencia de apoyo mutuo entre personas en duelo por suicidio, y con independencia de la posibilidad de que puedan ser derivados para atención a los servicios de salud mental, se alude a alguna modalidad de colaboración en algún distrito sanitario, que incluye formación a los profesionales de los servicios sociales comunitarios, sobre la base del documento denominado “Establecimiento y mantenimiento de grupos de apoyo para personas con duelo por suicidio: Herramientas para facilitadores”.

Por otro lado no existe planteamiento de campañas institucionales en medios de comunicación, como las que están proponiendo algunos de nuestros interlocutores, al entender que este punto reviste gran complejidad, y que los programas de educación masiva tienen una eficacia limitada, en favor de los dirigidos a grupos específicos. No obstante aluden a la elaboración de un reportaje sobre prevención del suicidio (“Apostar por la vida”) para el programa Reporteros, que ha sido presentado como ejemplo de buena práctica en la conferencia final del proyecto Euregenas mencionado.

Por último se nos da cuenta de la propuesta para una estrategia andaluza de prevención de la conducta suicida que se ha traslado desde el SAS y FAISEM a la Consejería de Salud, así como de la contemplación de objetivos y líneas de actuación relacionadas con la prevención del suicidio dentro del III PISMA que en la actualidad se está elaborando.

Algunas de estas iniciativas por lo tanto permanecen aún en el marco estrictamente teórico, mientras que otras ya se están pilotando en algunos dispositivos, lo que nos lleva a desear la pronta valoración de sus resultados, a fin de que se puedan extender en el menor tiempo posible al resto del territorio.