Atención sanitaria deficiente causa parálisis cerebral a su hija

ANTECEDENTES

Compareció en esta Institución el interesado para darnos cuenta de las circunstancias en las que se produjo el nacimiento de sus hijas gemelas en determinado centro hospitalario, y las graves secuelas padecidas por una de ellas a consecuencia, en su opinión, de la desatención y la inadecuada actuación de los profesionales que asistieron a su esposa.

En el relato del itinerario asistencial en el hospital, que se remonta a marzo de 2005, refiere que su esposa ingresó en el centro con contracciones cuando se encontraba en la vigésimo novena semana de gestación de un embarazo que se consideró desde el principio de alto riesgo, y aunque se le suministró medicación para intentar retener el parto, pronto se comprobó que ello no era posible al alcanzar aquélla 9 cm. de dilatación, ordenándose entonces el traslado urgente al paritorio.

A pesar de ello el interesado manifiesta que la primera de las gemelas nació espontáneamente en la camilla sin asistencia médica de ningún tipo, procediéndose entonces al intento de que la segunda naciera de forma natural, a pesar de que se encontraba en posición transversa en el útero.

En esta “maniobra de gran extracción”, aparte de causar un gran sufrimiento a la madre, el interesado estima que se perdió un tiempo muy importante, que propició que al nacer su segunda hija mediante una cesárea que al final fue necesario practicar, presentara importantes secuelas neurológicas.

Señala el reclamante que en ningún momento realizaron a su mujer prueba de imagen alguna, ni estuvo sometida a control de monitores que hubieran permitido detectar el sufrimiento fetal, esgrimiendo que la atención sanitaria recibida por la gestante no se ajustó a lo que demandaban las específicas circunstancias del caso.

A la vista de los síntomas que comenzaron a detectarse en su segunda hija, se le practicó un estudio de neurología que concluyó con el diagnóstico de Encefalomalacia multiquística, que se traduce en microcefalia, crisis convulsivas, falta de movilidad de brazos y piernas, y falta de atención por las cosas, habiendo sido valorada la menor con un 88% de discapacidad.

Pues bien con posterioridad el interesado y su esposa formularon ante el SAS reclamación de responsabilidad patrimonial, que derivó en recurso contencioso-administrativo, en el que se ha dictado sentencia por la que se viene a estimar la misma, reconociéndoles el derecho a ser indemnizados con el importe que se estipula en su fallo.

Frente a la afirmación del SAS que vincula las lesiones padecidas por la hija del interesado con su carácter prematuro, tanto el informe del Consejo Consultivo de Andalucía, que discrepó de la propuesta de resolución en el expediente administrativo; como la sentencia del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 2 de Sevilla, estiman que los daños se sitúan en torno al nacimiento, y que existe relación de causalidad entre la actuación de los profesionales sanitarios y las lesiones producidas.

En este sentido la sentencia avala que la técnica empleada para intentar el nacimiento de la niña no fue la adecuada, a la vista de lo establecido en el protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (punto 10), por el cual dicha práctica estaría proscrita en la obstetricia moderna, afirmando que debió practicarse una cesárea electiva. Al mismo tiempo señala la sentencia que no se puede justificar el nacimiento de la primera de las menores de forma espontánea en la camilla cuando la paciente ya llevaba muchas horas ingresada, ni tampoco que la misma no estuviera monitorizada.

Por otro lado el interesado también denunció los hechos ante la Inspección de Servicios Sanitarios, la cual concluyó que había causa suficiente para abrir expediente disciplinario a los facultativos que atendieron a su esposa, solicitando a estos efectos su incoación.

Estima sin embargo el interesado que lo ocurrido en el parto de su esposa podría volver a suceder, puesto que dichos expedientes ni siquiera se han iniciado, ni se ha adoptado ninguna medida para evitar que se repitan estos hechos tan lamentables, que es la única intención que le ha movido a plantear esta queja.

INFORMES ADMINISTRATIVOS:

Ateniéndonos a lo expuesto decidimos admitir esta queja a trámite, y en el curso de su tramitación solicitamos dos informes al centro hospitalario. Por nuestra parte pretendíamos conocer si se había llevado a cabo alguna investigación sobre lo sucedido, y qué tipo de medidas, de carácter disciplinario u organizativo se hubieran podido adoptar para evitar reiteraciones de mala praxis en la atención de este tipo de partos en el futuro. Interesaba especialmente saber si se había considerado el tema dentro del servicio de ginecología, y si se habían modificado los protocolos a efectos de erradicar en estos casos la maniobra practicada a la esposa de la interesado, y las instrucciones que se hubieran podido trasladar a los profesionales sobre este particular.

En este sentido el primero de los informes refiere que la esposa del interesado acudió con dilatación muy avanzada que hacía muy difícil parar el parto, y que mediante ecografía se detectó que las dos gemelas estaban en posición cefálica, quedando ingresada en monitores, donde “sistemáticamente se monitoriza a todas las gestantes con registro cardiotocográfico”, y que la dilatación cursó rápidamente ocurriendo el parto espontáneamente en la cama.

Señala el documento administrativo que tras el nacimiento de la primera gemela la segunda rotó a situación transversa, no consiguiéndose la extracción, por lo que fue necesaria la práctica de una cesárea urgente.

A este respecto manifiesta que el registro del índice Apgar (5) para la recién nacida al minuto uno de vida, no permite establecer de manera inequívoca que las lesiones neurológicas que presentó se debieran a las maniobras de extracción obstétricas, y que la sentencia recaída en el procedimiento judicial arriba referido avala la adecuación de la técnica empleada para intentar el nacimiento, ya que la primera opción era la extracción de la segunda gemela, y el planteamiento de una cesárea de entrada no resultaba correcto.

A la vista de lo expuesto, tras analizar el contenido del informe emitido, vinimos a considerar que muy al contrario de la opinión mantenida por ese centro, la sentencia recaída está lejos de avalar la adecuación de la técnica empleada para la extracción, atendiendo a los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, pues estima incluso que se encuentra prescrita por la Obstetricia moderna, a lo que se añaden otros aspectos que tampoco se consideran admisibles, como el nacimiento de la primera gemela en la camilla y la ausencia de monitorización.

Entendiendo que por ese centro no se daba respuesta a los requerimientos de información realizados, nos vimos en la necesidad de reiterar nuestros planteamientos, en respuesta a los cuales recibimos un segundo informe que se limita a resaltar la resolución recaída en el expediente de responsabilidad patrimonial tramitado por el Servicio de Aseguramiento y Riesgos del SAS, la cual obedece al dictamen médico de facultativo adscrito al mismo, según el cual “la asistencia sanitaria ha sido correcta y adecuada a las circunstancias clínicas del caso. Todas las medidas diagnósticas y terapéuticas se adoptaron de acuerdo con las recomendaciones y directrices establecidas en los protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y otras Sociedades científicas internacionales, no existiendo relación de causalidad entre dicha asistencia sanitaria y el perjuicio reclamado por los interesados”, así como que “la asistencia sanitaria se ha desarrollado siempre acorde a los criterios de la lex artis ad hoc y conforme a los conocimientos actuales de las Ciencia Médica sin que pueda imputarse daño alguno a la Administración por dicha labor sanitaria” (conclusiones duodécima y decimotercera).

Por otro lado se añade que las propuestas de la Inspección de Servicios Sanitarios no son vinculantes para ese órgano de dirección, y que no procede que realicen ninguna valoración de la sentencia del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 2 porque no es firme, al haber sido recurrida.

A resultas de todo lo anterior resuelven la no incoación de expediente disciplinario a los profesionales que intervinieron puesto que no se desprende que su actuación sea susceptible de falta de esta naturaleza, sin aludir por otro lado a la adopción de ninguna otra medida

CONSIDERACIONES

Con carácter general y ante las situaciones que se nos plantean en las quejas que se nos presentan, que pudieran poner de relieve supuestos de mala praxis en la asistencia sanitaria, esta Institución se abstiene de realizar pronunciamiento alguno sobre el ajuste de aquella a la denominada Lex artis ad hoc, puesto que carece de la posibilidad de llevar a cabo las evaluaciones e informes técnicos que se hacen precisos para delimitar cual es el nivel de diligencia que el supuesto exigía y efectuar la labor comparativa que permita concluir si la actuación sanitaria se ha ajustado o no al mismo.

Ello no obsta para que sin embargo usualmente informemos a los interesados sobre los procedimientos administrativos y judiciales que pueden ejercer para tratar de exigir la responsabilidad patrimonial de la Administración, así como para que podamos poner de manifiesto déficits organizativos o materiales que sin duda han tenido repercusión en el resultado, con independencia de que se llegue o no a establecer la existencia de relación de causalidad, y que deben ser objeto de resolución o mejora, constituyendo este aspecto un área muy importante de nuestras resoluciones.

Ahora bien, en el supuesto que estamos considerando ni siquiera se plantea la cuestión desde la óptica de la evaluación de la actividad asistencial a efectos de apreciar la eventual existencia de mala praxis, puesto que por parte del interesado ya se formuló la reclamación de responsabilidad patrimonial, y con posterioridad se recurrió judicialmente la resolución administrativa desestimatoria, dándose lugar a una sentencia condenatoria para la Administración, con independencia de que la misma haya sido objeto de recurso en dicha instancia jurisdiccional.

Como ya señalábamos al principio, la intención del interesado al poner de manifiesto ante esta Institución hechos que datan de varios años atrás, era la de conocer las consecuencias que se habían derivado internamente para ese hospital, y en concreto para el Servicio de Ginecología, con el fin de comprobar si se habían adoptado medidas que pudieran eliminar o al menos paliar las deficiencias detectadas.

Esta intención nos pareció novedosa y significativa, pues en definitiva se trataba de ver las repercusiones del fallo judicial, de manera que el mismo no se agotara con el eventual abono al interesado y su familia de la indemnización acordada, sino que permitiera un análisis crítico de lo sucedido para intentar que la situación vivida en torno al nacimiento de su hija, y los daños padecidos por esta última, pudieran evitarse en el futuro.

Cobraba singular importancia el análisis pormenorizado de la técnica utilizada para intentar la extracción de la segunda gemela, pues es el punto de inflexión sobre el que gira la imputación de responsabilidad, al considerarse en la sentencia recaída que dicha maniobra no debió intentarse, y que de hecho en la actualidad no se estima en el ámbito de la ciencia médica dentro de la especialidad que consideramos.

Considerando acreditada dicha inadecuación, la sentencia asocia a la misma, y en todo caso sitúa en torno al parto, el origen de las lesiones neurológicas de la hija de interesado, una vez comprobado que no se trataba de una afectación anterior al nacimiento y que se descartaron otras posibles causas de la enfermedad diagnosticada, con lo que estima acreditada una adecuada relación de causalidad entre la atención médica proporcionada a la madre y el diagnóstico de la menor tras el parto.

Ahora bien ninguno de estos aspectos son tenidos en cuenta por ese centro hospitalario, que se limita a afirmar en el primer informe que no puede establecerse una relación de causalidad inequívoca entre las lesiones y las maniobras obstétricas de extracción, y que la sentencia avala que la técnica empleada para intentar el nacimiento fue la adecuada; mientras que en el segundo se refugia en el dictamen médico del facultativo del servicio de aseguramiento y riesgos evacuado en el curso del expediente de responsabilidad patrimonial, y en concreto en las conclusiones alcanzadas en los epígrafes duodécimo y decimotercero, que ya hemos reproducido con anterioridad, que en definitiva avalan el ajuste a la lex artis conforme a los protocolos científicos en vigor.

Desconocemos el apoyo que ese hospital encuentra en la sentencia para justificar tal afirmación, pues tras la lectura de aquella la conclusión que se alcanza no es sino la contraria a la que llega ese centro, dado que haciendo suya la opinión del perito, y dejando constancia expresa de la lectura del punto 10 del protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetrícia (SEGO) que había sido aludido por aquel, manifiesta con claridad que “la técnica empleada no fue la adecuada”.

Por otro lado llama la atención que para ese hospital el dictamen facultativo emitido en el expediente de responsabilidad patrimonial sea el único relevante, sin entrar en consideraciones en torno a la sentencia por la falta de firmeza de la misma.

Ciertamente la sentencia ha sido recurrida por el Servicio Andaluz de Salud y aún no se tiene noticias de que se haya pronunciado la segunda instancia judicial respecto de los motivos de recurso que se hayan formulado. Ahora bien no deja de plantearse una importante diferenciación entre el dictamen facultativo al que ese centro se acoge, que en definitiva es un informe de parte, y la sentencia recaída, emitida por un órgano judicial independiente e imparcial, por mucho que el pronunciamiento haya sido recurrido.

Pero es que además constan otros dos pronunciamientos emitidos por instancias imparciales, que se muestran contrarios a la tesis administrativa. En el informe preceptivo emitido por el Consejo Consultivo a la vista de la propuesta de resolución desestimatoria del expediente de responsabilidad patrimonial promovido por el interesado, se viene a dictaminar desfavorablemente esta última, considerando que “existen indicios suficientes de que el daño sufrido por la recién nacida es consecuencia de la asistencia sanitaria, pudiéndose considerar que la lex artis ad hoc no fue cumplida rigurosamente, ni se utilizaron todos los recursos al alcance de la ciencia médica, algunos tan directos y escasamente costosos como la ecografía y el control de bienestar fetal”.

A la vista de este documento, pero teniendo en cuenta también otros aspectos como la falta de cumplimentación de la documentación reglamentaria y de información sobre las maniobras realizadas en el espacio de tiempo transcurrido hasta la realización de la cesárea, la Inspección de Servicios Sanitarios de la Delegación Provincial de la Consejería de Salud, a la que también acudió el interesado, solicitó la incoación de expediente disciplinario para los profesionales intervinientes en la atención a su esposa.

El Consejo Consultivo de Andalucía, creado por la Ley 8/93, de 19 de octubre, y regulado por la Ley 4/2005, de 8 de abril, es un órgano superior consultivo de carácter técnico-jurídico que ejerce sus funciones con autonomía orgánica y funcional para garantizar su objetividad e independencia, de manera que a través de sus dictámenes jurídicos ha venido creando un importante cuerpo de doctrina que ha facilitado la adecuación e interpretación de las normas jurídicas conforme a la Constitución y el Estatuto de Autonomía.

La Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía tiene como finalidad ejercer las funciones de control e inspección de centros, establecimientos y servicios sanitarios públicos, concertados y privados y prestaciones sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa sanitaria y de Seguridad Social, según lo previsto en su reglamento aprobado por Decreto 224/2005 de 18 de octubre.

Como ya hemos referido con anterioridad no es cometido de esta Institución evaluar el ajuste de la actuación sanitaria a la lex artis, pero con independencia del pronunciamiento definitivo que los tribunales realicen sobre esta cuestión, lo cierto y verdad es que por diversas instancias independientes, algunas incluso del propio organismo público, se han puesto de manifiesto importantes interrogantes sobre la praxis desarrollada, los cuales no solo tienen incidencia en el caso concreto sino que planean sobre la práctica asistencial seguida habitualmente por el servicio de ginecología y arrojan dudas sobre la corrección de la atención que pueda llegar a dispensarse con ocasión de casos similares en el futuro.

A la vista de las apreciaciones recogidas en la sentencia recaída, el dictamen del Consejo Consultivo, y el informe de la Inspección de Servicios Sanitarios, nos parece que hay datos suficientes que justifican la realización de una investigación por ese hospital, y fundamentalmente por el servicio asistencial implicado, para evaluar los déficits que se ponen de manifiesto, y cuestionarse sobre la praxis empleada.

Así resultaría interesante resolver algunas contradicciones como la que alude a la comprobación de la presentación de las gemelas en el útero, según ese hospital confirmada por ecografía, cuya realización por otro lado no consta para el Consejo Consultivo; o la que se refiere a la falta de monitorización de la paciente, o en su caso, a la ausencia del registro cardiotocográfico en su historia clínica, certificada por ese mismo hospital; o principalmente la idoneidad de la maniobra denominada “gran extracción”, dada la importante discrepancia en torno a la misma.

Ninguno de estos aspectos ha sido considerado por ese hospital, el cual ni siquiera ha respondido con claridad a las preguntas que sobre la referida maniobra le hemos planteado, acogiéndose de manera genérica a la consideración del dictamen facultativo, el cual por lo que sabemos, se pronuncia de forma igualmente genérica sobre la adecuación de las medidas diagnósticas y terapéuticas a los protocolos que rigen actualmente para la ciencia médica, y por lo tanto a la lex artis ad hoc.

Es verdad que el fallo judicial aún no es definitivo, que el informe del Consejo Consultivo, aún siendo preceptivo para la tramitación del expediente de responsabilidad patrimonial, no resulta vinculante, y que tampoco reviste este carácter la propuesta de la Inspección de Servicios Sanitarios. Ahora bien dejando a un lado la táctica que por parte del Servicio Andaluz de Salud pudiera adoptarse en el ejercicio de su derecho de defensa, no parece razonable que por ese hospital, y por parte del servicio asistencial implicado, se vengan a ignorar absolutamente estos pronunciamientos, y se pierda la oportunidad de extraer las consecuencias oportunas que un examen crítico de estas cuestiones pudiera arrojar.

Nos parece muy importante sin embargo que el servicio de ginecología adopte un criterio definido en relación con la aplicación de la maniobra de “gran extracción”, y que este criterio se ajuste a la mejor evidencia científica, recurriendo para ello a la comparación entre protocolos con otros centros del sistema sanitario público andaluz, y a la consulta con la Sociedad Científica correspondiente, así como que lo traslade a todos los profesionales integrantes del mismo, sin perjuicio de que por otro lado analice los déficits detectados en cuanto a la falta de registro de datos en la historia clínica que ponen de manifiesto la ausencia de controles indispensables en el proceso de parto, aún más teniendo en cuenta las características del de la esposa del interesado.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente:

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA: Que se revisen los protocolos aplicables en el servicio de ginecología por lo que hace al empleo de la denominada maniobra de “gran extracción”, consultando a estos efectos con otros hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, y fundamentalmente con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, al objeto de adaptar los mismos a la mejor evidencia científica disponible sobre este aspecto, así como que se informe a todos los integrantes del servicio de las conclusiones adoptadas.

Que se investiguen la causas de la escasez de registros anotados en la historia clínica de la paciente, así como de la falta de control tocográfico y ecográfico, o en su caso de los documentos acreditativos de los mismos en la referida historia, y se impartan las instrucciones oportunas para que se cumplimente adecuadamente aquella, y se lleven a cabo los medios de diagnóstico y control de bienestar fetal que exijan las circunstancias del proceso de parto

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz en funciones