Badolatosa quiere un punto de urgencia 24 horas

1.- Como primer aspecto nos gustaría dejar constancia de que la demanda que inspira este expediente no es sin duda nueva. Nos hacemos eco por tanto de que con cierta frecuencia se nos plantean quejas que arrojan dudas respecto a la eficacia del sistema previsto para la atención de las situaciones de urgencia y emergencia sanitaria en el medio rural. Algunas ponen en tela de juicio desde una perspectiva general la suficiencia de medios personales y materiales que sirven a este objetivo, mientras que otras se motivan en episodios concretos de demanda asistencial, en las que la descoordinación o la demora de la atención ha tenido consecuencias negativas en cuanto a las posibilidades de tratamiento y recuperación de la salud del paciente.

En el Informe Anual al Parlamento correspondiente a 2005 reflexionábamos sobre esta cuestión en el apartado de derechos, cuestionándonos la posibilidad de efectuar una medida de la suficiencia de medios en el ámbito sanitario, como la que en este y otros casos se nos plantea. Como ya hemos puesto de manifiesto en ocasiones anteriores, se hace realmente difícil llevar a cabo un pronunciamiento sobre este aspecto, pues hablamos de un sistema condicionado por un presupuesto limitado y con una cobertura universalizada. Ahora bien con ello no queremos decir que el sistema sea óptimo, pues el mismo diseño que lo inspira da lugar a un resultado de atención heterogénea y desigual, de manera que en la percepción del ciudadano existen en este aspecto diferencias de trato que no entiende justificadas.

Normalmente la determinación y la ubicación de los dispositivos encargados de la atención a urgencias y emergencias se realiza conforme a parámetros establecidos y estándares fijados incluso internacionalmente, de ahí que nos tocaría analizar si los medios se disponen conforme a estos últimos.

La cobertura de las urgencias extrahospitalarias se organiza en virtud de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias que dispensan asistencia durante las 24 horas los 365 días del año en horario alternativo al de la asistencia habitual del centro de salud. Dado que al mismo tiempo constituyen el primer eslabón en la cadena asistencial de la emergencia se intenta dotarles de los medios técnicos y humanos necesarios para la estabilización del paciente y el inicio de su tratamiento en tanto llega el sistema de emergencias o se produce la derivación al hospital. No todos sin embargo tienen la misma entidad.

Con carácter general se acude al modelo de atención continuada de manera que la asistencia de esta naturaleza se desarrolla por los propios integrantes del EBAP que se organizan mediante un sistema de turnos en uno o varios puntos de la ZBS con carácter permanente o temporal. En todos los casos estos dispositivos deben atender las urgencias y emergencias tanto en sus propias consultas como fuera de su sede, ya sea en el domicilio del paciente o en la vía pública.

Así nos encontramos con poblaciones cuyos habitantes se ven obligados a desplazarse hasta otras localidades para recibir atención de urgencias en el punto de atención continuada organizado dentro de la zona básica de salud. Aunque para su establecimiento se tienen en cuenta las famosas cronas, para los usuarios la distancia no es el único factor a tener en cuenta pues la falta de medios de transporte público, las condiciones climatológicas o el mal estado de las vías de comunicación por carretera, inducen a demandar un acercamiento de la atención, bien de los medios que se hacen necesarios para dispensarla o bien de los que permiten acercar al paciente a los dispositivos establecidos para ello.

También abunda en este objetivo la dotación con equipos móviles operativos para la atención de urgencias y emergencias las 24 horas, con personal específico y ambulancia medicalizada, los cuales si bien al momento de abordar esta cuestión en el Informe Anual aún no se extendían al conjunto de la población, ahora podríamos decir que prácticamente todos los territorios se encuentran en el ámbito de cobertura de alguno de ellos.

Pues bien con este modelo teórico, el Plan Funcional de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias contempla entre sus objetivos el diseño de un proyecto de urgencia extrahospitalaria que abarque las peculiaridades del territorio andaluz, incluyendo los modelos necesarios para atender a la población, independientemente de su ubicación. A pesar de ello entendemos que las posibilidades de atención a las situaciones de urgencia y emergencia no son las mismas dependiendo de aquélla.

Los supuestos que a lo largo de tiempo hemos analizado nos permiten afirmar que los tiempos de respuesta son muy diversos pues la posibilidad de contar con medios alternativos ante la coincidencia simultánea de situaciones que requieran la intervención de estos medios varía, así como su especificidad, experiencia y formación, y no resulta lógico que se muestren tan alejados de los que rigen en el medio urbano.

En esta tesitura en muchas poblaciones alejadas o dispersas, y a pesar de su escasa capacidad de resolución, se echa de menos al médico rural, y en general se vive mal no contar con efectivos propios para resolver estas situaciones. 

2- Ahora bien como punto de partida tenemos que posicionarnos en contra de volver al sistema tradicional del “médico del pueblo”, residente en el mismo durante las 24 horas del día, actuando conforme a un esquema actualmente superado, ni siquiera si tenemos en cuenta que se han incrementado considerablemente los recursos materiales de los centros de salud. Estimamos que en todo caso sus posibilidades de resolución de los episodios más graves es muy limitada, y que no puede resultar equiparable a un entramado coordinado de medios que van avanzando en complejidad y opciones de atención.

Nos adentramos ahora en la organización de la atención sanitaria urgente en el municipio de Badolatosa, la cual según el informe administrativo se proporciona desde el mismo consultorio local en horario de 8 a 15 horas, y a partir de este momento, por equipo móvil ubicado en el centro de salud de Estepa con tiempo medio de respuesta en torno a quince minutos. A lo anterior se une la posibilidad de prestar asistencia en el propio centro de salud de Estepa donde está centralizada la atención sanitaria urgente con tres equipos simultáneos.

El municipio de Badolatosa pertenece a la Zona Básica de Salud de Estepa, en la que también se integran las localidades de Casariche, Herrera, Lora de Estepa, Marinaleda (Matarredonda), Gilena, La Roda de Andalucía, y Pedrera. Los medios de atención urgente ubicados en Estepa asisten a un conjunto de población que asciende a 45.000 habitantes, siendo la zona básica de salud más poblada y dispersa de esa área de gestión sanitaria.

Si tenemos en cuenta los datos que disponemos del cuestionario remitido por esa Gerencia en cuanto a los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias de la zona, que datan ya de un par de años atrás, observamos un punto principal de discrepancia respecto de los que ahora nos remite esa Administración, generándose un interrogante sobre las realidad de los medios actuales con consecuencias muy significativas respecto a esta particular evaluación.

Así en el referido cuestionado se cumplimenta el apartado de dotación de equipos móviles relativos a la ZBS de Estepa con dos unidades, de las cuales una estaría operativa permanentemente, y la otra solo lo haría en horario de 15 a 8 horas; mientras que en el informe que se emite con objeto de esta queja sólo se alude a una unidad de estas características. Otra cuestión que tampoco aparece clara es la relativa a la dotación con ambulancias pertenecientes a la red de trasporte urgente (al margen de las ambulancias SVA de los equipos móviles), pues las dos unidades que se refieren se centralizan en Osuna y Marchena exclusivamente.

A la vista de estas dudas sobre los efectivos reales de la ZBS que estamos considerando, y por tanto con precauciones añadidas a las que deben acompañar toda comparación, hay algunos aspectos que nos gustaría destacar.

 Y es que ateniéndonos exclusivamente al dato de la población, partiendo de que no es el único significativo, pero teniendo en cuenta también que la ZBS de Estepa, como hemos referido anteriormente, es la que agrupa más localidades, algunas de las cuales también presentan las cronas más elevadas al hospital de referencia, nos encontramos con que a excepción de la ZBS de La Puebla de Cazalla, que no dispone de equipo móvil, las demás zonas básicas de salud de esa área de gestión sanitaria disponen de un equipo (Marchena tiene asignados dos) con distintos horarios de atención, pero en todo caso para conjuntos de población bastante inferiores: El Sacucejo: 14.055 hab.; La Luisiana:15.118 hab.; Osuna: 27.358 hab.; Marchena:19.497 hab. y Écija, que es la única que se aproxima, con 40.143 hab.

Se da la circunstancia de que en algunas localidades cabecera de estas zonas básicas de salud (Osuna y Écija) hay presencia de centros hospitalarios con servicios de urgencia, y aunque los mismos vengan a sustituir a los DCCU, no se pude negar que también implican un plus asistencial.

Sí coinciden el informe de la queja y el cuestionario aludido en cuanto al tiempo medio de respuesta para las asistencias en Badolatosa, que se sitúa en torno a 15 minutos, siendo cierto que en casi todos los documentos consultados sitúan la respuesta adecuada para la demanda urgente en dicho plazo, aunque en el Plan de atención a las Cardiopatías se cifra en 10 minutos el tiempo para la asistencia médica en el caso de dolor torácico persistente potencialmente grave.

Pero es que respecto de dicho tiempo tenemos la sospecha que se calcula con carácter genérico por equiparación a la crona del desplazamiento entre Badolatosa y Estepa, pero que no responde al análisis estadístico del tiempo que se ha empleado para acceder al paciente en los casos en los que se ha demandado la atención urgente desde Badolatosa, referido a un período determinado, que es le que nosotros demandábamos en el cuestionario.

Las demandas simultáneas de dicha atención no son infrecuentes, por lo que si al realizar la misma el equipo móvil no está disponible, es preciso activar la segunda e incluso la tercera opción prevista en el plan operativo del Distrito, incrementándose lógicamente los tiempos de asistencia en estos casos, puesto que aunque desconocemos dichas opciones en concreto, necesariamente han de proceder de otras zonas básicas de salud. Por este motivo sería interesante conocer cuál es el tiempo de respuesta como media real de las intervenciones efectivamente realizadas, así como el porcentaje de activación de los recursos planificados como alternativa cuando no está disponible la primera opción.

De la información reflejada en el cuestionario también se derivan diferencias en cuanto al horario de funcionamiento de los consultorios locales de la zona, pues en algunos casos como Badolatosa la actividad se desarrolla de 8 a 15 horas (también Lora de Estepa, Marinaleda y Matarredonda, Casariche, Gilena y Pedrera), pero en otros se extiende desde las 8 hasta las 20 horas (Estepa, Herrera y La Roda de Andalucía), prolongándose de esta manera también los medios para la atención urgente en estos municipios. Es verdad que estos últimos tienen mayor índice de población que Badolatosa, pero también hay localidades en el área de gestión sanitaria que tiene asignado en el cuestionario este horario de apertura y poseen un número de habitantes similar (El Rubio: 3.569 hab.).

En última instancia la no disponibilidad de ambulancias de la red de transporte urgente en Estepa, obligaría al desplazamiento desde Osuna en caso de necesidad, y al mismo tiempo entendemos que elimina la opción de que los equipos de atención a urgencias que permanecen en el DCCU de Estepa, puedan “movilizarse”, de ser preciso, utilizando una ambulancia convencional para la atención de urgencia en Badolatosa y el resto de las localidades de la zona básica de salud.

En definitiva que las dudas que mantenemos por la insuficiencia de información y la discrepancia respecto de la que poseíamos no permite alcanzar conclusiones válidas que pudieran sustentar nuestras Recomendaciones o Sugerencias en este ámbito.

Por otro lado ya hemos manifestado que es difícil realizar un juicio de suficiencia cuando partimos de un presupuesto limitado, por lo que todo se reduce a tratar de optimizar los recursos existentes; pero ello no nos impide considerar que la situación actual puede ser mejorada.

Por eso nos parece oportuno, teniendo en cuenta las consideraciones que hemos realizado en este punto y la insatisfacción de la población, que por la Coordinación del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias se revise la ordenación actual para la atención a urgencias y emergencias en la ZBS de Estepa, y específicamente en el municipio de Badolatosa, evaluando la actividad y demás indicadores que deban tenerse en cuenta, a fin de valorar la posibilidad de disponer cambios que permitan intensificar los medios de atención a urgencias en la localidad.

3.- Por lo que hace al caso concreto del paciente fallecido en el desplazamiento a Estepa, esa Gerencia pone de manifiesto que no se realizó demanda de asistencia urgente, y que los familiares se dedicaron a trasladarlo por sus propios medios sin que los dispositivos sanitarios tuvieran conocimiento de ello.

A la vista de esta situación, nos parece que se evidencia bien el desconocimiento, bien la desconfianza, por parte de los familiares del paciente respecto de los medios de cobertura de los episodios urgentes y emergentes con los que cuenta la ZBS. Dichos familiares sabían que a partir de las 15 horas en el pueblo no hay presencia de personal sanitario, pero en vez de llamar al teléfono de urgencias sanitarias que los pondría en contacto con el centro coordinador, desde donde tras otorgar el grado de prioridad correspondiente habrían enviado el recurso oportuno (o el que estuviera disponible), lo que les hubiera permitido evaluar el tiempo aproximado en el que llegaría el referido recurso asistencial y compararlo con el que habían de invertir en el desplazamiento a Estepa por sus propios medios; optaron por esta última posibilidad.

Desconocemos si este modo de actuar es exclusivo de este episodio, o por el contrario es expresivo del comportamiento de la mayoría de la población cuando se sitúa ante un supuesto de esta naturaleza, por lo que pensamos que no estaría de más que también se valorara esta cuestión, y en su caso se divulgaran oportunamente en la localidad tanto los medios de cobertura para la atención urgente que se extienden a la misma, como la manera de acceder a ellos.

4.- En último lugar nos cabe hacer una reflexión que tiene su punto de partida en el carácter del episodio asistencial que ha motivado singularmente esta demanda colectiva de la población de Badolatosa. Sin duda el infarto de miocardio es una de las patologías que precisa una intervención más temprana si se pretende que tenga alguna efectividad. Dicho de otra manera la articulación urgente de determinados medios puede influir decisivamente en el estado de salud, y sin lugar a dudas, en la preservación de la propia vida del paciente.

En este sentido leemos en el Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía que “ en cuanto a los recursos materiales, el más fundamental en la atención urgente de las cardiopatías, es la disponibilidad de desfibrilador, ya que la mayoría de los episodios de muerte súbita son debidos a fibrilación ventricular y deben ser desfibrilados, allí donde se producen, en el menor tiempo posible”.

Hay que reconocer el esfuerzo de la Administración por la dotación de los dispositivos sanitarios con este tipo de mecanismos, pero realmente la utilidad de los mismos es muy relativa si verdaderamente no pueden ser activados fuera del horario de funcionamiento de los centros sanitarios, bien porque entonces no se pueda acceder a ellos, o porque no haya personal no sanitario formado adecuadamente para este menester. En el informe administrativo se menciona que el consultorio local dispone de un desfibrilador semiautomático que puede utilizarse por personal sanitario y personal no sanitario que haya superado un curso de formación, y que desde esa área de gestión sanitaria se van a organizar cursos de soporte vital básico y uso del desfibrilador, para que después de su impartición ya pueda utilizarse.

Desconocemos desde cuándo el municipio cuenta con este dispositivo, pero desde luego el tiempo que haya transcurrido sin comenzar a formar a vecinos que puedan activarlo cuando se necesite no puede ser justificado. Instamos por tanto a esa Gerencia a que cumpla inmediatamente este propósito, así como a que se ubique el desfibrilador de manera que resulte accesible por quienes están capacitados para usarlo fuera del horario de funcionamiento del consultorio local.

Sin lugar a dudas los fallecimientos por infarto agudo de miocardio son muy frecuentes, y como manifiesta el informe los episodios sucesivos tras un infarto inicial son aún más letales, pero ello no implica que el fatal desenlace se asuma naturalmente y que no se pongan a disposición del paciente todos los medios necesarios para tratar de revertir sus efectos.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente:

SUGERENCIA a la Gerencia del Área de Gestión Sanitaria de Osuna:

1.- Que se revise la ordenación actual para la atención a urgencias y emergencias en la ZBS de Estepa, y específicamente en el municipio de Badolatosa, a fin de valorar la posibilidad de disponer cambios estructurales u organizativos que permitan intensificar los medios de atención a urgencias en la localidad.

2.- Que se evalúe el nivel de conocimiento de la población de Badolatosa sobre los medios disponibles para la atención sanitaria a urgencias en el municipio y la manera de acceder a los mismos, y en función de los resultados obtenidos, se lleve a cabo una labor divulgativa entre los vecinos sobre estos aspectos.

3.- Que se lleven a cabo a la mayor brevedad las acciones formativas sobre el uso del desfibrilador para los vecinos de Badolatosa y se garantice la accesibilidad del dispositivo por parte de quienes están capacitados para utilizarlo fuera del horario de funcionamiento del consultorio local.