¿Cómo ha funcionado el programa de detección precoz del cáncer de mama en la historia clínica de la persona afectada?

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El Defensor del Pueblo formula a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud por la que recomienda que se promueva una investigación sobre la base de la documentación que integra la historia clínica de la parte promotora de la queja, tanto en atención primaria como hospitalaria, a fin de comprobar fundamentalmente la existencia de sintomatología (nódulo palpable) al tiempo de practicarse la mamografía del año 2016, y en su caso detectar el déficit de funcionamiento del programa de detección precoz del cáncer de mama que llevó a no ampliar el estudio de dicha lesión, tal y como recomiendan los protocolos aplicables, así como que se comuniquen las oportunas conclusiones a la interesada.

Recomienda, asimismo, que en función de los resultados de aquella, y de estar aún en plazo por no haberse determinado las secuelas de la lesión, siempre que no se haya iniciado por la propia interesada, se promueva de oficio la incoación de expediente de responsabilidad patrimonial.

También recomienda que se evalúen las prácticas relacionadas con la destrucción de placas radiológicas que pudieran corresponder a pruebas realizadas en tiempo anterior a la digitalización de las mismas, para evitar que se lleven a cabo en contra del deber de conservación de la documentación clínica que recoge la normativa vigente.

ANTECEDENTES

La interesada manifestaba que viene realizándose mamografías desde el año 2012 al estar incluida, por razón de su edad, en el programa de detección precoz del cáncer de mama.

Por lo visto, en febrero/marzo de 2016 se detectó un pequeño bultito, como del tamaño de una lenteja, que resultaba palpable en el cuadrante inferior exterior de la mama derecha, por lo que se dirigió a su médico de atención primaria que le recomendó el adelanto de la prueba de imagen que tenía prevista para abril/mayo de ese mismo año dentro del programa antes referido.

Nos decía que se dirigió, por tanto, al servicio de radiología del centro de salud María Fuensanta Pérez Quirós de Sevilla Este donde consiguió cita para dicha prueba el día 20.4.16, advirtiendo en su comparecencia de ese día de la existencia de la lesión, a lo cual le respondieron que de existir aquella saldría en la imagen.

Sin embargo, pasados viente días recibió una comunicación en su domicilio que caracterizaba los resultados como normales, sin que se hubieran detectado imágenes sospechosas de lesión, emplazándola a una nueva citación al cabo de dos años.

Refiere la interesada que como el bulto seguía creciendo lo comentó de nuevo con su médico de familia a finales del mismo año, pero que aquella, tras practicarle una exploración manual, le refirió que si no había salido nada es que no era nada, y que no se podía volver a radiar tan pronto.

A la vista de lo expuesto, y de que el bulto seguía progresando, decidió acudir a un especialista en el ámbito de la medicina privada, el cual con fecha 27.4.2017 le hizo mamografía y ecografía mamaria, cuyos resultados fueron informados como lesión tumoral sólida en cuadrante infero-externo de mama derecha de unos 3 cm de diámetro máximo con características de neoplasia de aspecto tumoral maligno, categoría BI-Rads 5.

El mismo día que recogió los resultados se dirigió al servicio de urgencias del Hospital Virgen Macarena, desde donde la derivaron a ginecología y de ahí a la unidad de mama de dicho centro sanitario, sometiéndose a partir de entonces a biopsia y RNM, tras las cuales se confirmó el diagnóstico de carcinoma ductal invasivo en mama derecha de 35x25x26 mm y afectación de al menos 2 ganglios linfáticos.

Remitida al servicio de oncología fue sometida a quimioterapia, con lo que se logró reducir el tumor, lo que permitió intervenirla quirúrgicamente de mastectomía radical y linfadenectomía de 11 ganglios linfáticos de la axila derecha, de los cuales cuatro resultaron comprometidos, así como reconstrucción con DIEAP.

También tuvo que operarse para reparar tejido necrosado con injerto de piel de la pierna, y más tarde se sometió a radioterapia (15 sesiones), continuando con tratamiento en pastillas para evitar recidivas que habrá de continuar durante cinco años.

Nos decía igualmente que había solicitado copia de su historial, incluyendo todas las pruebas de imagen, pero que solo le habían facilitado las de la última mamografía (20.4.16), siendo informada a este respecto de que no se conservan las anteriores (2010 y 2014) porque habitualmente se avisa a las pacientes para recogerlas, y en caso de no hacerlo se destruyen, conservando exclusivamente la última que va a servir para la comparación con la siguiente prueba.

En este sentido se le había explicado que las no almacenadas en formato digital se habían ido entregando en consulta durante los últimos años, y desde la digitalización todas se almacenaban en este formato, por lo que no habían podido darle las anteriores.

La interesada reclamaba por no haber sido sometida a prueba complementaria de ecografía a pesar de que advirtió de la lesión palpable que presentaba, y ello con independencia del error de diagnóstico que considera haber sufrido, pues tras analizar las imágenes que le han sido entregadas de la mamografía a la que se sometió en abril de 2016 afirma que aquella se visualiza con claridad.

Por otro lado, apunta que la normativa vigente establece un período mínimo de conservación de la información clínica de los pacientes, que en ningún caso la llamaron para retirar las mamografías anteriores ni se las entregaron en la siguiente consulta.

A este respecto, tras la admisión de la queja a trámite, por parte de esa Dirección General se manifiesta en su informe que “no se realizó la ecografía mamaria porque se trata de una prueba que no está contemplada en el programa de detección precoz del cáncer de mama (PDPCM)”, ya que en este último la única técnica de imagen que se utiliza es la mamografía.

Por otro lado, se apunta por esa Administración sanitaria que la digitalización del mamógrafo del centro de salud donde fue atendida la interesada se llevó a cabo en junio de 2015, quedando desde esa fecha todas las imágenes alojadas en el PACS central del SAS.

A continuación, se nos dice que la paciente fue citada dentro del programa el día 16.4.18 porque se desconocía que se le había diagnosticado de cáncer de mama, acudiendo aquella una semana antes y procediéndose entonces a darle de baja en el mismo, momento en el que se refleja la entrega de la historia y las placas de mamografía del año 2014, mientras que el 3.5.18 se le proporcionó CD con la mamografía digitalizada que se le practicó en 2016.

Por su parte, la interesada en su escrito de alegaciones manifiesta su disconformidad con aseveraciones del comentado informe, primero porque señala que el protocolo de detección precoz prevé la derivación hospitalaria para proseguir el estudio ante la advertencia de determinados hallazgos, estimando que esta debió ser la actitud terapéutica en su caso; y después porque niega que en ningún momento le entregaran las placas de la mamografía que le hicieron en 2014.

CONSIDERACIONES

La interesada recurre a esta Institución para que investigue el retraso en el diagnóstico de su proceso oncológico el cual considera negligente, al estimar que demandó asistencia sanitaria con indicios de su patología que no recibieron la atención que los protocolos y documentos de consenso determinan en estos casos, generándosele perjuicios importantes por la mayor gravedad que revestía la enfermedad cuando se acometió su tratamiento, y la consecuente mayor penosidad del mismo.

En segundo lugar, también denuncia la insatisfacción de su derecho de acceso a su historial clínico, pues reclamó las imágenes de las pruebas practicadas en aplicación del programa de detección precoz, y solo le han facilitado las últimas (2016), negando la afirmación de haber recibido las correspondientes a 2014, y mucho menos las anteriores.

Pues bien, ya por nuestra parte desde un primer momento indicamos a la interesada que cuando se nos transmite una problemática sanitaria que pudiera ser reveladora de un supuesto de negligencia en la asistencia, no forma parte de nuestro cometido dilucidar si la actuación de los servicios sanitarios públicos se ha desarrollado de manera negligente, puesto que dicho juicio precisa la previa determinación del nivel de diligencia médica requerida en el caso, y la realización de un ejercicio de comparación, que exige la práctica de pruebas y la emisión de dictámenes técnicos que esta Institución no puede prestar.

Igualmente, vinimos a explicarle que el contenido de nuestra intervención en estos casos se reduce a exigir de la Administración sanitaria la apertura de una investigación sobre lo acaecido, que concluya ofreciendo a los interesados las explicaciones pertinentes; así como detectar la posible existencia de irregularidades de funcionamiento cuya subsanación podamos demandar a través de nuestras Recomendaciones o Sugerencias.

En este sentido, le advertimos de la posibilidad de formular reclamación de responsabilidad patrimonial, a tenor de lo previsto en el art. 32 de la Ley 40/2015, reguladora del Régimen Jurídico del Sector Público.

Con estas premisas nos adentramos en el proceso de la interesada, la cual acude a su médico de atención primaria por un hallazgo en forma de nódulo palpable, es remitida a la práctica de mamografía en el marco del programa de detección precoz en el que la misma venía siendo valorada, y ante los resultados ofrecidos por aquella, no sospechosos de malignidad, pero a la vista de la progresión de la lesión, se ve obligada a recabar la atención de profesional del ámbito sanitario privado, que es quien un año después obtiene el diagnóstico.

Lógicamente, en el curso de este proceso hay aspectos que no conocemos y otros que, como hemos dicho, no podemos enjuiciar. Sobre el particular nada añade el informe elaborado por esa Dirección General, que en absoluto se pronuncia sobre lo sucedido. Es decir, en lo que respecta a la existencia de la lesión alegada por la interesada no señala si la misma se refleja en la imagen de la mamografía o si no aparece, cómo se pronunciaron los profesionales que hicieron la doble lectura de aquella, y en su caso por qué no se llevó a cabo la derivación hospitalaria.

Evidentemente en esta Institución tampoco hemos visto las imágenes ni podríamos valorarlas, desconocemos si la lesión detectada en la consulta privada coincide con la que provocó inicialmente la alarma de la interesada, y, en su caso, tampoco podríamos aventurar cómo se ha traducido el retraso en el diagnóstico en la evolución de aquella y en qué se traduce dicho tiermpo en términos de pronóstico y tratamiento de la enfermedad.

En resumidas cuentas, nos encontramos con que la interesada alega que advirtió un nódulo en su mama derecha y que alertó sobre el mismo con carácter previo a someterse a una mamografía en abril de 2016, pero el informe de la doble lectura de aquella, que ha sido aportado por la interesada, no refleja ningún hallazgo ni tampoco deja constancia de la presencia de sintomatología alguna.

Este estado de cosas refleja mucha incertidumbre, y la ausencia de pronunciamiento de esa Administración sobre los hechos que son el objeto fundamental de esta queja no ayuda a disiparla, aunque se nos antoja que al menos, a refrendar la presencia de la lesión a la fecha de la práctica de la mamografía, podría contribuir la consulta de los motivos reflejados en la visita que la interesada hizo a su médico de cabecera en febrero de 2016, alertada por el descubrimiento referido, así como la que volvió a mantener antes de finalizar el mismo por la progresión de aquella.

De todas maneras, en este orden de cosas, y con la mayor de las cautelas, lo que no podemos es asumir la afirmación de esa Dirección General sobre la razón de no practicar la ecografía reclamada por la interesada, sustentada en la exclusividad de la mamografía como técnica de imagen en el marco del programa de detección precoz del cáncer del mama.

Ciertamente el protocolo del mismo se sustancia en la práctica de dicha prueba cada dos años a quienes revisten las características que las llevan a ser beneficiarias de dicho programa, pero lógicamente no excluye otras, por ejemplo la ecografía, cuando se hace preciso completar el estudio.

Asiste, por tanto, la razón a la interesada cuando sostiene que el protocolo de detección precoz (consultamos la versión del año 2002 porque el enlace que envía esa Administración lo es al proceso asistencial) ordena la derivación hospitalaria cuando al menos uno de los lectores de la mamografía considere preciso completar el estudio con proyecciones complementarias y/o ecografía; pero además también en el caso de mujeres sintomáticas, considerándose como tal la presencia de anomalía palpable, dicha derivación procede aún al margen de los hallazgos mamográficos.

Por otro lado, el documento de Recomendaciones sobre el manejo diagnóstico de lesiones mamarias (que es un documento de apoyo del proceso asistencial integrado cáncer de mama actualizado- 3ª edición de 2011), determina ante la presencia de una lesión palpable a través de la exploración física, el inicio de estudio con mamografía en pacientes mayores de 35 años o en el intervalo de edad 30-35 con antecedentes familiares, y la indicación de ecografía en función de los hallazgos mamográficos y cuando la lesión no se identifique en la mamografía.

En definitiva, que de constatarse la aseveración de la interesada de la existencia de un nódulo palpable cuando se le practicó la mamografía en abril de 2016, con independencia de que los resultados de la misma reflejaran o no la lesión, los documentos consultados nos llevan a considerar necesario el planteamiento de una extensión del estudio de aquel, resultando indiferente a estos efectos que el diagnóstico se persiguiera dentro del programa de detección precoz o fuera del mismo.

A nuestro modo de ver, el eventual desajuste de funcionamiento del programa que de esta manera se puede poner de manifiesto debería ser investigado para averiguar si realmente existió un fallo, y en su caso cuál fue la causa que lo produjo, de manera que se pudieran adoptar medidas para evitarlo y de paso poder ofrecer a la interesada las explicaciones oportunas, en orden a aclarar sus cuestionamientos sobre lo sucedido, sin perjuicio de otras posibles vías que queden a su alcance.

En segundo lugar, tenemos que analizar la denuncia de la interesada sobre falta de acceso a la documentación que ha solicitado de su historial, en concreto las imágenes de las pruebas radiológicas.

Al parecer, existe consenso sobre la entrega de las imágenes digitalizadas de la que se practicó el 20.4.2016, pero mientras esa Administración refiere que también se facilitaron a la interesada las placas de la mamografía que se llevó a cabo en 2014, y a este fin aporta documento de la aplicación del programa donde se recoge la entrega (“se llevó toda su historia”), esta lo niega.

Por nuestra parte, en la copia del historial que nos envía la interesada, figuran los informes de doble lectura de las mamografías, pero no las imágenes de las mismas, mientras que el informe de esa Dirección General tampoco aclara las manifestaciones de la interesada sobre el modo habitual de proceder en el programa de detección precoz en relación con aquellas.

Sin embargo, entre la documentación aludida sí contamos con notificaciones del Distrito Sanitario en las que se explica que habitualmente solo se conservaba la última mamografía a efectos de llevar a cabo la comparación con la siguiente, de manera que las anteriores les han ido siendo entregadas a sus destinatarias, o destruidas en caso de no retirarlas, siempre con carácter previo a la digitalización que se llevó a cabo en 2015, a partir de la cual las imágenes de las pruebas se almacenan en este formato.

Evidentemente, desde esta Institución no podemos discutir la lógica del proceso de comparación, que científicamente se aconseja respecto de las imágenes correspondientes a la última prueba inmediatamente anterior, pero aun cuando sea difícil fijar en este caso el dies a quo, porque no hablamos en puridad de un proceso asistencial, sino de un programa de cribado, la destrucción de las imágenes de las pruebas radiológicas cuando no ha transcurrido el plazo de los cinco años previsto en el art. 17 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, puede resultar atentatoria de la prescripción contenida en el mismo.

Llegados a este punto, las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección General de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1.-Que se promueva una investigación sobre los hechos apuntados por la interesada, sobre la base de la documentación que integra su historia clínica tanto en atención primaria como hospitalaria, a fin de comprobar fundamentalmente la existencia de sintomatología (nódulo palpable) al tiempo de practicarse la mamografía del año 2016, y en su caso detectar el déficit de funcionamiento del programa de detección precoz del cáncer de mama que llevó a no ampliar el estudio de dicha lesión, tal y como recomiendan los protocolos aplicables, así como que se comuniquen las oportunas conclusiones a la interesada.

RECOMENDACIÓN 2.-Que en función de los resultados de aquella, y de estar aún en plazo por no haberse determinado las secuelas de la lesión, siempre que no se haya iniciado por la propia interesada, se promueva de oficio la incoación de expediente de responsabilidad patrimonial.

RECOMENDACIÓN 3.-Que se evalúen las prácticas relacionadas con la destrucción de placas radiológicas que pudieran corresponder a pruebas realizadas en tiempo anterior a la digitalización de las mismas, para evitar que se lleven a cabo en contra del deber de conservación de la documentación clínica que recoge la normativa vigente.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz