Debe revisarse la correcta aplicación y seguimiento en las urgencias de atención primaria del Centro de Salud de Nerja

El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía, que contiene Sugerencia para que se revise la correcta aplicación y seguimiento en las urgencias de atención primaria del Centro de Salud de Nerja ante este tipo de patologías, y en particular, la ausencia de pauta de derivación a seguimiento médico en el caso del hermano fallecido de la promotora de la queja y la ausencia de interés de los antecedentes familiares en el caso de la promotora de la queja, que no sugirieron ampliación de estudio, derivación a centro hospitalario o realización de pruebas complementarias.

ANTECEDENTES

Como conoce de la sustanciación del expediente, comparecía en esta Defensoría, con fecha 24 de enero de 2020, Dña. (...), para relatarnos las circunstancias en las que se había producido el fallecimiento de su hermano, D. (...).

Sostenía que con fecha 7 de octubre de 2019, a las 5 de la madrugada, acudió al Centro de Salud de Nerja (Málaga), refiriendo un intenso dolor en el pecho y los brazos, y que tras una breve atención médica en la que se le tomó la tensión arterial y le realizaron un electrocardiograma, fue dado de alta con juicio clínico de “posible dolor mecánico”, administrándole un analgésico para el dolor.

Nos relataba que ese mismo día falleció en su domicilio a las 16:00 h, donde fue encontrado por ella, ya sin vida.

Aducía la interesada que su hermano tenía antecedentes médicos registrados, ya que se encontraba diagnosticado de esquizofrenia, con abundante medicación pautada, era fumador de tres paquetes diarios, tenía obesidad y una serie de circunstancias asociadas que podrían haber sugerido la necesidad de más pruebas diagnósticas o su traslado al Hospital de la Axarquía para la realización de las mismas, o al menos un seguimiento de las dolencias.

Tras la admisión a trámite de la queja, solicitamos formalmente la colaboración de ese organismo, con fecha 6 de febrero de 2020, para la emisión de un informe que contribuyese al esclarecimiento de los hechos expuestos.

Pues bien, en el informe recibido el pasado 6 de mayo de 2020, la Administración, reiterándose en el escrito de respuesta que a la interesada había remitido ante reclamación formulada por su parte, nos exponía que tras la revisión tanto de la Historia Clínica como de los informes presentados por la Dirección de la Unidad de Gestión Clínica responsable de la atención en dicho servicio, se había constatado que el Sr. (...) acudió a las 5:07 am al centro de salud de Nerja, con motivo de consulta dolor en hemitorax izquierdo irradiado a ambos brazos y que se procedió a la evaluación del paciente según el protocolo de dolor torácico, valorando las características del dolor, signos de gravedad, el estado general y la realización de pruebas complementarias como electrocardiograma y toma de tensión arterial, que resultaron dentro de la normalidad.

De ahí, justificaban que el criterio médico fue “Dolor de origen osteomuscular” y se procedió a la administración de tratamiento analgésico intramuscular, tras el cual sostenían que el paciente manifestó encontrarse mejor, recibiendo el alta posteriormente.

Lamentaban el fatal desenlace y exponían la voluntad permanente de proporcionar a los pacientes la mejor asistencia posible.

Así las cosas, interesábamos la petición de un informe complementario con fecha 20 de mayo de 2020, en el que instábamos conocer la valoración efectuada de los antecedentes médicos del paciente, ya que por la promotora de la queja se nos había referido que era una persona de riesgo, e interesábamos indicación sobre la repetición del ECG tras una primera valoración, en función de las circunstancias observadas o, en su caso, cuáles fueron las circunstancias para entender que no procedían más pruebas ni vigilancia.

En respuesta a este segundo informe, con fecha 19 de junio de 2020, la Administración nos indicaba, en cuanto a los factores de riesgo apuntados, que constaba que era paciente con dislipemia controlada famacológicamente y fumador activo, sin más patología con interés cardiovascular, y que según obra en la historia clínica, había sido revisado en abril de 2018, descartándose patología cardíaca.

Respecto a la repetición de pruebas o mayor seguimiento, nos indicaban que ante la ausencia de criterios de gravedad, resultado de pruebas normales y respuesta con mejoría al tratamiento administrado, se había decidido el alta.

Dado traslado de todo ello a la interesada, nos remitía un nuevo escrito de queja con fecha 28 de octubre de 2020 y en esta ocasión, nos exponía unos nuevos hechos, esta vez acontecidos en su persona, lo cual dio lugar a la apertura de una nueva investigación que desdoblábamos con el n.º de queja 20/7167.

Concretamente nos relataba la promotora de la queja que el pasado día 16 de octubre de 2020, había acudido al servicio de Urgencias del Centro de Salud de Nerja, por dolor torácico y fuerte presión en el pecho y se le diagnosticó de episodio de ansiedad.

Sobre estos hechos y tras la trágica experiencia del fallecimiento de su hermano, ante la persistencia del dolor, relataba que había acudido al Hospital Comarcal del la Axarquía, donde le indicaban que podía tratarse de una angina de pecho y le habían derivado para estudio al especialista en cardiología.

A la vista de lo acontecido, planteaba sus interrogantes sobre la práctica llevada a cabo en el servicio de urgencias de Nerja y su preocupación por la repetición de hechos similares.

Pues bien, a la luz de estos nuevos acontecimientos, solicitamos nuevo informe a la Administración con fecha 19 de noviembre de 2020, del cual obtuvimos respuesta con fecha 28 de diciembre de 2020, en la que se efectuaban las consideraciones oportunas, tras la revisión tanto de la Historia Clínica como de los informes presentados por la Dirección de la Unidad de Gestión Clínica, responsable de la atención en dicho servicio de urgencia.

Nos relataban que la interesada acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) el pasado 16/10/2020 por dolor torácico opresivo de dos meses de evolución.

Sostenían que se inició protocolo de atención al dolor torácico, realizándosele electrocardiograma (ECG) y toma de constantes, valoradas por la facultativa de urgencias, encontrándose las pruebas dentro de la normalidad, ECG sin cambios ni alteraciones que pudieran hacer sospechar gravedad, así como la exploración física sin hallazgos de relevancia, estando estable hemodinámicamente y con buen estado general, salvo el nerviosismo que mostraba, por lo que se le indicó tratamiento ansiolítico sublingual.

Indicaban que tras observación en urgencias, se produce mejoría clínica, procediéndose el alta por dicho motivo con indicación de volver a acudir a urgencias si había empeoramiento o cambio en el cuadro, así como se le recomendó acudir a su médico de familia para seguimiento y estudio.

En esta tesitura, informaban que la usuaria, ante una nueva crisis de dolor acudía al día siguiente al Hospital de la Axarquía, donde todas las pruebas complementarias volvieron a ser normales, pero ante el cambio en las condiciones de presentación del dolor (tras realización de esfuerzo) se diagnostica como dolor torácico probable ángor y se inicia tratamiento y derivación a cardiología para estudio del mismo.

Concluían el informe indicando que la interesada se encontraba en seguimiento por el especialista en cardiología.

A este nuevo informe la interesada no ha llegado a presentar alegaciones.

CONSIDERACIONES

Se centra la presente investigación en el protocolo de atención y manejo de dolor torácico por el Servicio de Urgencias de Atención Primaria del centro de salud de Nerja, ante la sospecha de la promotora de la queja de algún fallo en el circuito establecido, tras el trágico fallecimiento de su hermano, posterior a una atención urgente en dicho servicio por dolor torácico y tras un diagnóstico de ansiedad en su caso, que tras la ampliación de pruebas sugería dolor torácico probable ángor, por el que se había ampliado el estudio, tras la visita de la interesada al Hospital de la Axarquía y que había determinado su derivación a la Unidad de Cardiología.

Dejamos sentada la limitación de medios de esta institución para enjuiciar la práctica médica, por no disponer de los medios necesarios para ello, puesto que deberíamos contar con información, datos y elementos de los que carecemos, ni contamos con la capacidad técnica pericial para ello, y con dicha cautela nos adentramos en las consideraciones que nos ocupan.

Sobre el protocolo a seguir en casos de esta naturaleza, conocemos el proceso asistencial integrado (PAI) descrito por el Servicio Andaluz de Salud respecto al dolor torácico genérico (no filiado), publicado en su página web (https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-dolor-generico.html), que lo define como el “proceso por el que, tras consultar el paciente por Dolor Torácico en cualquier punto del SSPA, se dan los pasos necesarios para una primera e inmediata estratificación de riesgo basada en datos clínicos y completada con las exploraciones complementarias pertinentes en cada caso, de forma que se obtenga el diagnóstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios que no aporten valor añadido. Así, se señala que una vez alcanzado el diagnóstico, se procederá inmediatamente al tratamiento más adecuado según las diversas etiologías que lo puedan causar, asegurando al mismo tiempo la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en consultas de Atención Especializada (AE) y/ o Atención Primaria”.

De forma preliminar, cabría apreciar que la promotora de la queja, tras su iniciativa de acudir al servicio de urgencias del Hospital de la Axarquía, se encuentra en seguimiento y estudio de sus posibles patologías cardíacas, sin que esta circunstancia pueda ser apreciada en el caso del hermano de la interesada y promotora de la queja, trágicamente fallecido, a la horas de ser dado de alta por el servicio de urgencias del Centro de Salud, sin que conste en el informe de alta que nos aportaba la promotora de la queja ninguna derivación para seguimiento por su médico de atención primaria, que tampoco se hubiera podido llevar a efecto, a la luz de los acontecimientos.

Conforme al indicado proceso asistencial integrado, la primera intervención del servicio de urgencias ante un dolor torácico de origen no filiado, sería la rápida estratificación del riesgo basado en la clínica y el ECG, que luego se ampliará, según la situación clínica concreta, mediante exploraciones complementarias pertinentes, indicándose en el flujo de procesos, que en el caso de dolor torácico inespecífico, sin datos objetivos de patología, se remitirá al paciente al médico de familia o a la atención especializada, para garantizar la continuidad asistencial.

En cuanto a la evaluación inicial, realizada por el servicio de urgencias, se señala que la anamnesis irá dirigida a enfocar el dolor torácico, los factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares, con la correspondiente recogida de datos, exploración y pruebas complementarias, indicándose que si la evaluación inicial no es concluyente se ampliará mediante una evaluación ulterior mediante ampliación de la historia clínica y de la exploración física inicial y, si procede, solicitud de las exploraciones complementarias pertinentes: generalmente, ECG seriados (especialmente si el DT persiste), Rx de tórax y analítica.

Los informes remitidos por la Administración competente, vienen a indicar en ambos casos, que la clínica y el resultado del ECG no evidenciaban signos de alarma, y en ello se justificaba el alta del hermano de la promotora y el de la propia promotora de la queja, con un juicio diagnóstico en el caso de la promotora de “ansiedad” y en el del hermano de la promotora de “Dolor de origen osteomuscular”, resultando llamativo que en el informe de alta dado al hermano de la promotora, trágicamente fallecido, no aparezca la derivación para control por su médico de atención primaria, lo cual, a la vista del flujo de procesos del proceso asistencial integrado, no es lo esperado, aún cuando por el desenlace de los hechos, huelga decir que no hubiera podido llevarse a efecto.

En el caso de la promotora, sin embargo, con un juicio diagnóstico de ansiedad, sí se establecía la pauta de control por el médico de atención primaria, lo que no limitó que la interesada, por su propia voluntad y atendiendo a los antecedentes familiares, decidiese acudir al Hospital Comarcal de La Axarquía, ante el temor de un desenlace similar al de su hermano.

En este punto, y en cuanto a la atención médica prestada, llama la atención que en el informe de urgencias del centro hospitalario, se alude a los antecedentes familiares de la promotora como un dato de interés en la historia clínica y se acuerda completar estudio, cuestiones soslayadas en la asistencia de urgencias que llevó a cabo el servicio de urgencias del centro de salud de Nerja.

Respecto a este aspecto, en nuestra petición de informe al Distrito Sanitario en cuanto a los antecedentes de interés en el caso del fallecido hermano de la promotora, se nos indicaba que no existía patología con interés cardiovascular, surgiéndonos inquietudes en cuanto a la inadvertencia de los antecedentes familiares de la interesada, puesto que presentando un dolor en el pecho de similares características al de su hermano, se diagnostica de ansiedad sin considerar otros aspectos que podrían haber sugerido una ampliación de la historia clínica en ese momento o derivación desde el centro de salud al servicio de urgencias al Hospital comarcal, como nos relata que realizó la interesada.

En esta tesitura, la interesada y promotora de la queja, en su escrito de alegaciones al segundo informe administrativo, ponía el acento en su interés en que fuesen revisados los protocolos de actuación urgente ante patologías como las descritas y nos insistía, en el ejercicio efectivo del derecho de la ciudadanía a tener un servicio médico de calidad.

De este modo, nos indicaba su parecer sobre la atención efectiva y rápida que había percibido del Hospital Comarcal de la Axarquía y la ampliación de estudios y derivación realizada para atención especializada y cuestionaba el trato recibido en la atención urgente en el primer nivel de atención primaria, atendiendo a la falta de consideración de antecedentes clínicos y familiares y la inquietud que todo ello le provocaba.

Así las cosas, por nuestra parte, cuando nos enfrentamos a posibles deficiencias asistenciales, y partiendo que desde una perspectiva técnica no tenemos capacidad para emitir un juicio, ponemos el acento en la importancia que cobra la aplicación y seguimiento de los protocolos de actuación, y convendrán con esta Defensoría, la razonabilidad de los interrogantes de la interesada, marcada indudablemente por una previa experiencia dolorosa, pero que encuentra sustento en una actuación diferenciada por dos servicios de intervención urgente, el de atención primaria y el de atención hospitalaria.

A la vista de lo expuesto, teniendo en cuenta el informe emitido y las consideraciones realizadas, y de conformidad con lo previsto en el art. 29.1º de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, esta Institución procede a formular a esa Dirección la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA. - Que se revise la correcta aplicación y seguimiento en las urgencias de atención primaria del Centro de Salud de Nerja ante este tipo de patologías, y en particular, la ausencia de pauta de derivación a seguimiento médico en el caso del hermano fallecido de la promotora de la queja y la ausencia de interés de los antecedentes familiares en el caso de la promotora de la queja, que no sugirieron ampliación de estudio, derivación a centro hospitalario o realización de pruebas complementarias.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz