Denuncia de posible negligencia y maltrato hospitalario

ANTECEDENTES

Se inició el expediente de queja a partir de la recepción del escrito formulado por la interesada para efectuar distintas denuncias relacionadas con la asistencia sanitaria y la atención proporcionada a su madre en los diversos episodios asistenciales que protagonizó en el centro hospitalario.

En concreto la interesada alude a cuatro momentos temporales, y encadena a las estancias en urgencias o a los ingresos hospitalarios subsiguientes a las mismas, irregularidades diversas.

Así la paciente acudió al servicio de urgencias a mediados de Julio de 2008 aquejada de confusión mental, pérdida de memoria y debilidad muscular, siendo dada de alta con diagnóstico de hiponatrenia e indicación de tomar líquidos salinos.

Volvió a dicho servicio del día 30 del mismo mes, tras un empeoramiento progresivo de su estado, y permaneció ingresada durante quince días, durante los cuales señala la interesada que llegó a vivir momentos muy críticos, que le dejaron secuelas físicas y cognitivas. En esta ocasión el diagnóstico fue de hiponatrenia severa y se menciona la estancia de la paciente sin monitorizar en el área de observación de urgencias y el trato descortés y deshumanizado de un facultativo, aparte de la negativa a la identificación solicitada por parte de otro.

A principios de noviembre la interesada se personó de nuevo con su madre en el servicio de urgencias aquejada en este caso de insuficiencia respiratoria, que determinó otra vez el pase de la paciente al área de observación en la que permaneció atada a la cama durante toda una noche, después de que la facultativo responsable se hubiera negado al acompañamiento de los familiares para tranquilizar a la paciente.

Por último el 30.4.2009 la paciente regresa al servicio de urgencias padeciendo disnea y precisando por ello oxigenoterapia, aunque consciente. Al cabo de un tiempo ingresa en observación donde vuelve a permanecer sin monitorización y sin tratamiento, para terminar falleciendo al día siguiente, sin ningún intento, en opinión de la interesada, de luchar por su vida ni de reanimación.

Esta última estima por un lado que se ha producido una atención sanitaria negligente que no ha tratado de determinar las causas de la hiponatrenia, y que no han realizado ningún esfuerzo por la supervivencia de la paciente, condenándola a morir desde el principio teniendo en cuenta la edad de la misma. Por otro lado señala múltiples aspectos que se insertan en el ámbito de la humanización de la asistencia, tales como la falta de información adecuada, la insensibilidad de los profesionales, la imposibilidad de acompañamiento de su familiar en sus últimos momentos, y la indignidad en la manera en que se produjo la muerte.

Por parte de esta Institución se admitió la queja a trámite y se han solicitado sendos informes que fueron debidamente cumplimentados por el hospital. En el primero se detallan las actuaciones practicadas con relación a la paciente en las distintas comparecencias de la misma. Se alude a los antecedentes de aquélla, donde destacan los relativos a intervenciones quirúrgicas por meningioma parietal izquierdo y basilioma frontal recidivante, aparte de hipoacusia, hipertensión arterial y mareos frecuentes, y se relacionan las pruebas practicadas en cada caso, los períodos de ingreso hospitalario, y los tratamientos instaurados. Así tras los diagnósticos de hiponatrenia de las dos primeras visitas en julio de 2008, siguieron los de insuficiencia respiratoria global, valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar severas al alta hospitalaria de noviembre. El 31 de marzo de 2009 se constató insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar produciéndose el fallecimiento en el área de observación.

El centro defiende la profesionalidad de sus trabajadores, de los que destaca su experiencia y trato personal con pacientes y familiares, y niega que la edad de la paciente haya sido una circunstancia que haya determinado la atención dispensada a la misma.

Por otro lado alude a las especiales características del área de urgencias hospitalarias, por la continuidad y presión asistenciales, y la necesidad de salvaguarda de los derechos de los pacientes, que limitan las posibilidades de acompañamiento, aunque estiman que hay que ser sensibles con determinadas situaciones como es el final de la vida.

El segundo informe viene a aclarar determinados aspectos entre los que se refieren la necesaria identificación de los profesionales sanitarios, las directrices previstas para la contención mecánica de los pacientes y las pautas organizativas de las distintas áreas del servicio de urgencias hospitalario.

CONSIDERACIONES

Pues bien, a la vista de la información recabada de ambas partes pensamos que escaso debe ser el pronunciamiento relativo a la atención sanitaria desde la perspectiva estrictamente técnica que entronca con la denuncia de negligencia. Desconocemos los antecedentes de la paciente, más que por lo que refiere el primer informe hospitalario, en el que se relacionan dos procesos que al parecer no han tenido incidencia alguna en el fallecimiento. Tampoco sabemos su evolución y la atención a sus patologías al margen de las comparecencias en ese centro. Lo único que se vislumbra los últimos meses es un cuadro de insuficiencia respiratoria (se evidencia en el ingreso de noviembre de 2008 y en el último de marzo de 2009 se alude a la presencia de su disnea habitual) que culmina en el fallecimiento.

Son otras las cuestiones que se ponen de manifiesto en esta queja sobre las que nos gustaría llamar la atención, las cuales se insertan en el ámbito de lo que hemos denominado “humanización de la asistencia”, cuya instauración venimos demandando desde hace tiempo en todos los centros asistenciales, fundamentalmente en los hospitalarios, y con más intensidad si cabe en el área de urgencias, pues entendemos que en este caso la experiencia de la paciente en dicha área no revela una atención particularizada de sus circunstancias individuales que es lo que en el marco de aquélla propugnamos en esta Institución.

En el supuesto que la interesada ha sometido a nuestra consideración sin embargo entendemos que se ha producido una carencia significativa de información, un déficit de acompañamiento de la paciente por parte de sus familiares, que llegó a alcanzar el momento de su muerte, una falta de respeto de sus últimas disposiciones en este sentido, o en su caso de las establecidas por sus familiares, así como incumplimiento de los presupuestos establecidos en la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte.

Y es que del relato de la interesada se desprende en primer lugar que los familiares desconocían la inminencia del desenlace fatal, y que esperaban actuaciones encaminadas a solventar el estado crítico que aquella presentaba. Para los profesionales al parecer dicho desenlace podía ser esperado, de ahí las manifestaciones en orden a la innecesariedad de algunos tratamientos o la recomendación a los familiares para que le proporcionaran cercanía a la paciente en los escasos períodos de visita en el área de observación.

Ahora bien en este estado de cosas, y la vista de la falta de ajuste entre las aspiraciones de los familiares y la actitud de los profesionales, se echa de menos que por el facultativo responsable se hubiera informado adecuadamente a los primeros del pronóstico de vida de la paciente. Por nuestra parte entendemos que el derecho del paciente y sus familiares o allegados a obtener información completa y continuada sobre el proceso, se dificulta sobremanera en los servicios de urgencias hospitalarios por las condiciones de saturación en las que habitualmente se proporciona la asistencia en los mismos. Pero ello no impide que deba hacerse un esfuerzo importante para paliar la ansiedad y la tensión de quienes se ven en la necesidad de acudir a estos dispositivos y de quienes les acompañan, sobre todo en los procesos como el que consideramos, en los que el deterioro del estado de salud de la paciente lleva a su fallecimiento.

Pero es que además, de haber existido dicha información, se hubiera permitido a la familia decidir sobre las opciones que resultaran planteables, para el caso de que la paciente no hubiera dejado registrada su declaración de voluntad vital anticipada. La consulta del registro de dichas voluntades debía haberse constituido en el primer paso a la vista de la discrepancia que con anterioridad poníamos de manifiesto, pues la interesada instaba a la adopción de actuaciones terapéuticas que los profesionales no estimaban relevantes, pues su actuación se resumía al decir de la interesada en que “a esa edad había que dejar morir a las personas”. Ahora bien en caso de no constar la manifestación de dicha voluntad en el registro, debió imperar el criterio de los familiares, si tras recibir la información sobre el estado de la paciente y las actuaciones paliativas que pudieran resultar oportunas, hubieran decidido agotar los tratamientos o técnicas posibles hasta el final.

En todo caso nos parece importante dejar claro que la decisión en torno a las actuaciones asistenciales a proporcionar al final de la vida, corresponde siempre al paciente, cuando la ha expresado formalmente en los términos que se regulan en la legislación vigente, y en el supuesto de no contar con la misma, debe corresponder a los familiares tras recibir la información oportuna, por lo que no debería imponerse ninguna opción terapéutica por los profesionales.

Ciertamente la Ley a la que más arriba hacíamos referencia prevé la limitación del esfuerzo terapéutico cuando la situación clínica del paciente lo aconseje, circunstancia que debe quedar reseñada en su historial clínico, pero en todo caso establece la obligación de garantizar un adecuado cuidado y confort.

Con ello no queremos decir que la paciente no recibiera atención sanitaria en su último trance, pero tampoco parece que llegara a instaurarse un tratamiento paliativo.

En este sentido la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la persona en el proceso de la muerte, reconoce el derecho de los pacientes al tratamiento del dolor, incluida la sedación, y a recibir cuidados paliativos integrales en situación terminal o de agonía.

Con respecto al momento del fallecimiento la interesada relata que al observar que la respiración de la paciente era rara y que la tensión había caído a 7-4, se lo advirtieron a la enfermera, la cual desenchufó el goteo. Al poco tiempo refiere la interesada que el monitor empezó a pitar y que su madre empezó a convulsionar, saltando en la cama, sin que se atendieran sus ruegos para que acudiera un médico, el cual cuando al final apareció determinó que su madre había fallecido. Tampoco se atendieron sus peticiones para que se intentara su reanimación.

Aunque con los datos con que contamos no parece que existiera un sufrimiento constatable de la paciente en las horas previas a su fallecimiento (la interesada alude a la incomodidad de la postura, tendida totalmente en la camilla y a la realización de gestos de dolor cuando intentó acomodarse en la misma), el relato del momento final se traduce en un episodio agónico que quizás podría haberse evitado con la medicación oportuna.

También quisiéramos insistir en las previsiones que la Ley antes citada contiene en cuanto al derecho de los pacientes al acompañamiento, pues se garantiza el acompañamiento familiar a las personas en proceso de muerte, sin que la enunciada compatibilización con las medidas necesarias para ofrecer una atención de calidad a los pacientes (art. 23 de la Ley 2/2010, de 8 de abril), pueda esgrimirse como justificación de la ausencia de los familiares en este caso.

La interesada refiere que durante la noche del 1 de abril se fueron “colando” de vez en cuando durante un minuto en el área de observación para ver cómo estaba su madre, por lo que realmente no pudieron acompañarla asiduamente en sus últimas horas, y efectivamente llegaron a presenciar el momento del fallecimiento por pura casualidad.

El art. 26 de la ley que venimos comentando diseña un mecanismo para facilitar el acompañamiento de los pacientes en situación terminal por parte de sus familiares, cuando aquellos deban ser atendidos en régimen de hospitalización, y no es otro que proporcionarles una habitación individual.

Desconocemos si la paciente debió ser objeto de ingreso hospitalario o no, pero lo cierto es que las garantías previstas en la ley no deberían ser menoscabadas por el mero hecho de que permaneciera en el área de observación de urgencias. No es la primera vez que nos preguntarnos dónde deberían quedar emplazados en el área de urgencias los pacientes en estado preagónico, y qué procedimientos tendrían que instrumentarse para garantizar una muerte digna en este ámbito.

Y es que la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, tras afirmar en su Exposición de Motivos que “el imperativo de una vida digna alcanza también a la muerte”, de manera que “una vida digna requiere una muerte digna”, consigna como finalidad de la misma en su art. 2 la de “proteger la dignidad de la persona en el proceso de su muerte”, y para alcanzar dicho objetivo fija todo un conjunto de garantías a proporcionar por las instituciones sanitarias (el acompañamiento de los pacientes, el apoyo a las familias y personas cuidadoras, el asesoramiento en cuidados paliativos y la estancia en habitación individual para personas en situación terminal) que también deben ser satisfechas en el ámbito de los servicios de urgencia hospitalarios, por lo que los centros habrán de adoptar las medidas oportunas para ello.

Con independencia de la motivación concreta que en cada caso exista, nos parece que la situación de partida de los pacientes de avanzada edad, sobre todo cuando se encuentran ya en situación terminal, revela un singular desvalimiento que haría aconsejable una recepción y un acompañamiento singularizado de los mismos por el proceso asistencial en urgencias, el cual se ha concretado en algunos centros hospitalarios mediante el diseño de un circuito específico, en el cual se potencie el aspecto de cuidados, y entre otras cosas incluya la asignación de enfermera preferente, la coordinación de la atención integral durante la estancia del paciente en el servicio de urgencias, la garantía de su seguridad, un plan de acompañamiento, la atención en fase terminal, la información al paciente y cuidador, la comunicación con el equipo de cuidados paliativos, la disminución de las estancias hospitalarias evitables, y en definitiva la mejora de la satisfacción de los usuarios y sus familiares.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de deberes legales:

- De la Ley 14/86, de 24 de abril, General de Sanidad:

* art. 10.1: “Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias:

 -   Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, religioso, político o sindical”

 - De la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía:

 * art. 6.1, b y h: “Los ciudadanos al amparo de esta Ley son titulares y disfrutan con respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía, de los siguientes derechos:

 - Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que puedan ser discriminados por razón alguna.

 - A que se les dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”

 - De la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el proceso de la muerte:

 *art.6.1 (derecho a la información asistencial); 7.1 (derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado); 13 (derecho al tratamiento del dolor) y 16 (derecho al acompañamiento)..

RECOMENDACIÓN 1: Que se revisen los procedimientos existentes o en su caso se establezcan protocolos concretos para la atención en urgencias de los pacientes de avanzada edad y/o en estado terminal, que contemplen los criterios para una adecuada clasificación en el triaje, la agilización de las pruebas diagnósticas, el mantenimiento de condiciones apropiadas de confort, el suministro continuado de información y la garantía del acompañamiento por sus familiares, valorando la posibilidad de establecer un circuito específico para los mismos.

RECOMENDACIÓN 2: Que se analicen y se adopten los medios para el cumplimento en el ámbito del servicio de urgencias de las garantías reconocidas a los pacientes en el proceso de la muerte, incorporando los que se hagan precisos para satisfacer el respecto de su dignidad.

RECOMENDACIÓN 3: Que se de traslado a esta Institución de las medidas adoptadas para dar cumplimiento a las Recomendaciones anteriores.

José Chamizo de la Rubia <br> Defensor del Pueblo Andaluz