Derecho a la asistencia sanitaria. Liquidación de gastos por asistencia sanitaria en el hospital Virgen del Rocío

Compareció en esta Institución la interesada, la cual nos explicó que tras tener a su hijo en el hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, éste debió ser trasladado al poco tiempo al hospital Virgen del Rocío de Sevilla con sospecha de obstrucción intestinal, concluyéndose tras dos semanas de ingreso con el diagnóstico de enfermedad de Hirschprong. Dos meses más tarde precisó de intervención quirúrgica.

La interesada nos cuenta que en el momento en el que pudo hacerlo, solicitó el alta de su hijo en la Seguridad Social como beneficiario de su tarjeta sanitaria en el centro de salud de su localidad, de manera que al cabo de un mes aproximadamente recibió en su domicilio la tarjeta sanitaria individual a su nombre.

Manifiesta la reclamante que en ningún momento le comunicaron que no tuviera derecho a la asistencia sanitaria del sistema sanitario público, hasta que en junio del pasado año por parte del hospital Virgen del Rocío se emitió una liquidación reclamándole un importe de 10.900,18 euros por los gastos correspondientes a la asistencia dispensada.

Estima la compareciente que nuestro sistema de salud es gratuito y universal, que existió un error de la Administración al expedir la tarjeta sanitaria de su hijo, y que siempre ha sido asistida de sus dolencias cuando lo ha necesitado en el centro de salud de su localidad y en el hospital Infanta Elena, sin que le advirtieran en ningún momento de que no tenía cobertura de asistencia sanitaria del sistema público.

Por nuestra parte admitimos la queja a trámite y solicitamos sendos informes tanto a al centro hospitalario Virgen del Rocío como a la Dirección Provincial del INSS en Huelva.

Por medio del primero el hospital se limita a enviarnos copia del escrito remitido a la Junta Superior de la Delegación Provincial de Economía y Hacienda, en el curso de la tramitación del recurso económico-administrativo formulado por la interesada, y de la inscripción del menor en la base de datos de usuarios de Andalucía.

En aquél se da noticia de la asistencia proporcionada al hijo de la interesada, del requerimiento efectuado para que acreditara la cobertura sanitaria de su hijo, y la liquidación emitida dada la falta de constancia sobre la cobertura gratuita, la cual fue certificada desde el INSS y el Distrito Sanitario. Asimismo en la base de datos de usuarios el menor aparece “sin asistencia” en los datos relativos al aseguramiento.

Por su parte la Dirección Provincial del INSS en Huelva nos dice que la interesada decayó en su derecho a la asistencia sanitaria en noviembre de 2004 (cuando transcurrieron 90 días desde el término de la prestación de desempleo sin mantenimiento de la inscripción como demandante de empleo), y que desde entonces no ha vuelto a solicitar que se le reconozca de nuevo tal derecho ni como titular ni como beneficiaria.

Esta conclusión la alcanza por aplicación de las normas que determinan los beneficiarios de la asistencia sanitaria por enfermedad común y accidente no laboral, a saber el art. 100.1 del Decreto 2065/74 de 30 de mayo, que permanece vigente porque no ha sido derogado por el R.D. Legislativo 1/94 de 20 de junio, los cuales aprueban sucesivamente ambos textos refundidos de la Ley General de la Seguridad Social; el art. 6 del R.D. 2766/1967 de 16 de noviembre sobre Prestaciones de ámbito sanitario y ordenación de los servicios médicos; y el art. 36.1 1º y 11º el R.D. 84/96 de 26 de enero, que aprueba el Reglamento General sobre inscripción de empresas, afiliación, altas y bajas y variación de datos de los trabajadores.

Señala el INSS la confluencia en la regulación del derecho a la asistencia sanitaria de dos órdenes jurídicos diferentes que aún no se han integrado totalmente, el relativo al Sistema Nacional de Salud y el correspondiente al sistema de la Seguridad Social, afirmando su propia competencia para llevar a cabo el reconocimiento del derecho a la prestación de asistencia sanitaria, cuyo acceso se facilita a través de la tarjeta sanitaria individual.

Llegados a este punto se nos plantean diversas dudas en cuanto al tratamiento administrativo de este asunto que sería conveniente clarificar. Así por un lado quisiéramos incidir brevemente en lo relativo al ámbito subjetivo del derecho a la asistencia del sistema sanitario público y por otro en la naturaleza y virtualidad de las tarjetas sanitarias para acreditar la titularidad de tal derecho.

I- El derecho a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud

Explica la Dirección Provincial del INSS en Huelva que en la regulación del derecho a la asistencia sanitaria confluyen dos órdenes jurídicos que establecen distintos títulos competenciales y diferentes mecanismos reguladores del ámbito subjetivo del derecho a la asistencia sanitaria, los cuales aún no se han integrado totalmente.

Así por un lado nos encontramos con la concepción que dimana del denominado Sistema Nacional de Salud, que abandera la universalidad y gratuidad de la cobertura sanitaria; mientras que por otro lado sin embargo opera una concepción de la asistencia sanitaria como prestación del régimen de la Seguridad Social, y por lo tanto atribuible exclusivamente a los beneficiarios del mismo.

La primera entronca directamente con el reconocimiento del derecho a la protección de la salud en el art. 43 de la Constitución Española. Para regular las acciones que han de hacer efectivo dicho derecho, la Ley General de Sanidad alude al Sistema Nacional de Salud, el cual se integra por el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas, e incorpora todas las prestaciones y funciones sanitarias que de acuerdo con lo previsto en esta ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho referido.

Pues bien el art. 1.2 de este texto normativo reconoce como titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. En términos similares se expresa el art. 3 de la Ley 2/98 de 15 de junio, de Salud de Andalucía (“son titulares de los derechos de esta ley, y la restante normativa reguladora del Sistema Sanitario Público de Andalucía, los españoles y extranjeros residentes en cualquiera de los municipios de Andalucía”).

Por su parte la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, ya en su exposición de motivos alude al carácter público, la universalidad y la gratuidad del sistema, y en su texto articulado se pronuncia de forma parecida a como hemos expuesto más arriba (son titulares del derecho a la protección de la salud y la atención sanitaria los españoles y extranjeros en el territorio nacional -en los términos de la Ley reguladora de los derechos y libertades de los extranjeros en España-).

La segunda se vincula con el entramado tradicional de la Seguridad Social y se configura como prestación de carácter contributivo para quienes están incluidos en dicho sistema. Esta postura se fundamenta en el mantenimiento de la asistencia sanitaria dentro de la acción protectora de la Seguridad Social, a pesar de que diversas reformas normativas operadas le han privado de su carácter contributivo.

En este punto se produce un debate interesante entre quienes opinan que al haberse desvinculado la asistencia sanitaria de los presupuestos de la Seguridad Social, es hora de que se materialice la universalización de la asistencia contemplada en las normas referidas; y quienes consideran por otra que la eliminación del carácter contributivo de la prestación no significa que la asistencia sea gratuita para todos los ciudadanos, pues habrá ciudadanos que tengan derecho a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad que sin embargo vengan obligados al pago de las prestaciones que reciban.

Por nuestra parte en este punto seguimos el posicionamiento del Defensor del Pueblo del Estado, según el cual en el marco del art. 43 de la Constitución, con la Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad, se inicia un proceso de transformación desde un sistema de Seguridad Social hacia un modelo de Sistema Nacional de Salud, en el que se deben integrar las diversas estructuras y redes asistenciales públicas existentes para garantizar el fin, declarado en la Ley, de universalidad del derecho a la protección de la salud.

Ahora bien también somos conscientes de que a pesar del tiempo transcurrido dicha universalización no es plenamente efectiva y que aunque se produce una contradicción respecto de los principios inspiradores del modelo sanitario contenido en la Ley General de Sanidad, la realidad continúa bajo el modelo típico de la Seguridad Social, que se caracteriza por la adscripción profesional, suavizado en parte por las sucesivas ampliaciones del ámbito de cobertura del sistema.

En este sentido se han producido diversas iniciativas parlamentarias instando a llevar a cabo la universalización plena y efectiva del derecho a la asistencia sanitaria, y por parte del Defensor del Pueblo se han dirigido resoluciones al Ministerio de Sanidad para que se impulse la reforma legal adecuada que permita fijar los contenidos del derecho a la asistencia sanitaria como derecho público subjetivo personal y no contributivo.

Es evidente que esta cuestión que estamos planteando excede de las competencias de ese centro hospitalario, pero no está de más destacarla para comprender el grado de confusión que en este sentido puede afectar a los ciudadanos cuando se plantean su acceso a las prestaciones del sistema sanitario.

II.- La tarjeta sanitaria individual.

Y no es la pretendida universalidad y gratuidad del sistema el único punto que genera confusión, pues otro tanto podemos decir respecto de la funcionalidad de la tarjeta sanitaria individual. No es la primera vez que nos encontramos en esta Institución con la queja de ciudadanos que manifiestan su extrañeza por el intento de reembolso por parte de la Administración Sanitaria de los gastos de una asistencia a la que han accedido en cuanto que portadores de la citada tarjeta.

Así la interesada manifiesta que solicitó y recibió al poco tiempo la tarjeta sanitaria de su hijo, esgrimiendo que evidentemente se cometió un error al hacerle este envío, si verdaderamente ella carecía por si misma de tal derecho.

En este punto traemos a colación el informe que por parte de la Consejería de Salud se ha emitido en otro expediente tramitado ante esta Institución (08/4001), por el cual se nos viene a explicar que la tarjeta sanitaria se concibe como un documento de identificación, no de acreditación de derechos, que se emite para los residentes en Andalucía aunque no tengan derecho a la cobertura sanitaria pública.

Para conocer el derecho a la asistencia sanitaria es necesaria la consulta al Sistema de Información Laboral, para lo que la Tesorería General de la Seguridad Social mantiene una transacción en línea para los servicios sanitarios de todo el Estado, y desde final del 2001, a la base de datos de usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Hace hincapié la Consejería en la Orden de 27.2.2002, por la que se establece la efectividad del carácter individual de la libre elección de médico y su gestión por la Base de Datos de Usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía, cuyo art. 2.1 remite a la información contenida en esta última para acreditar la situación de los ciudadanos en relación con la asistencia sanitaria en el referido sistema sanitario.

En definitiva que según nos comunica la Consejería de Salud, es la base de datos de usuarios, a la que se puede acceder desde cualquier centro del sistema sanitario público de Andalucía, la que contiene los datos de aseguramiento sanitario, los cuales se actualizan de forma específica por los operadores acreditados para ello, y de manera sistemática por los cruces mensuales con los ficheros que envía la Tesorería General de la Seguridad Social.

Sin embargo el art. 57 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud determina que el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud se facilitará a través de la tarjeta sanitaria individual, como documento administrativo que acredita determinados datos del titular.

En desarrollo de dicho precepto se dictó el R.D. 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual. Pues bien en el art. 2.1 de esta norma se alude a la emisión por parte de las Administraciones Sanitarias Autonómicas, de una tarjeta sanitaria individual con soporte informático, a las personas residentes en su ámbito territorial que tengan acreditado el derecho a la asistencia sanitaria pública.

Según lo previsto en su disposición final primera, dicho Real Decreto se dicta al amparo del art. 149.1.16ª y 17ª de la Constitución, es decir a través del mismo se ejercitan competencias exclusivas del Estado para la definición de bases y coordinación general de la sanidad y de la Seguridad Social, luego resulta de aplicación en todo el territorio del Estado, con independencia de que se puedan efectuar desarrollos de dichas bases por parte de las Comunidades Autónomas.

Así por ejemplo el Decreto 56/2007 de 13 de marzo, por el que se regula la tarjeta sanitaria canaria, el documento sanitario de inclusión temporal y el acceso a las prestaciones públicas de asistencia sanitaria y farmacéutica, según el cual serán titulares de la tarjeta sanitaria canaria (art.6), los ciudadanos que estén empadronados en cualquiera de los municipios de la Comunidad Autónoma Canaria y que acrediten el derecho a la asistencia sanitaria pública.

En nuestra Comunidad Autónoma contamos con diversas normas que aluden a la tarjeta sanitaria individual, aunque de una manera genérica sólo el art. 2 de la Orden de 27.2.2002 establece la identificación de los residentes en Andalucía ante el Sistema Sanitario Público a través de la misma, o bien a través del documento de reconocimiento temporal del derecho a la asistencia sanitaria.

Es verdad que el art. 3.2 señala la base de datos de usuarios para la acreditación de la situación de los ciudadanos en relación con la asistencia sanitaria en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, pero también lo es por ejemplo que la Orden de 9.6.99 por las que se regula el procedimiento de libre elección y se establecen las normas para la asignación de médico general y pediatra, considera como interesados en dicho procedimiento a las personas que acrediten tener derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Andaluz de Salud, y a tales efectos señala los siguientes medios de acreditación: documento de afiliación a la Seguridad Social, tarjeta sanitaria del SAS, tarjeta sanitaria individual y documento de acreditación temporal del derecho a la asistencia.

En el mismo sentido el Decreto 260/2001 de 27 de noviembre, por el que se adaptan las retribuciones de determinado personal de Atención Primaria a la tarjeta sanitaria individual y a la libre elección de médico, calcula la cuantía económica de determinados conceptos retributivos con arreglo al número de usuarios con derecho reconocido a la asistencia sanitaria, acreditado mediante tarjetas sanitarias individuales del Sistema Nacional de Salud o documento temporal de reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria (art. 1.2).

También cuando en el art. 8 se refiere a las retribuciones por asistencia a desplazados y ciudadanos sin tarjetas sanitarias viene a efectuar una correspondencia de estos últimos con los usuarios sin derecho a la prestación de asistencia sanitaria por el Sistema Sanitario Público de Andalucía.

No en vano la normativa que determina el acceso a la prestación de asistencia sanitaria a las personas sin recursos económicos suficientes (decreto 66/90 de 27 de febrero, y Orden de 26.3.1990) determina la expedición de la tarjeta sanitaria individual para los solicitantes y quienes convivan a su cargo, una vez que se realice el reconocimiento del derecho por parte del INSS, cuando se cumpla con los requisitos previstos en la misma para causar aquél, por lo que no cabe duda de que para los que así se benefician de las prestaciones del sistema, la tarjeta resulta acreditativa de su derecho a la asistencia.

En definitiva que el carácter meramente identificativo de las tarjetas sanitarias individuales en el SSPA no se destaca claramente en la regulación autonómica sobre la materia, y sobre todo que en caso de que así se considere: por un lado se está contradiciendo normativa básica del Estado que determina la emisión de la tarjeta sólo para quienes tienen acreditado el derecho a la asistencia sanitaria pública, y por otro, se está induciendo a la confusión generalizada de los ciudadanos que al habérseles proveído de la referida tarjeta, se creen titulares de un derecho que sin embargo pueden no tener.

III.- La Base de Datos de Usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

A tenor del contenido del informe recibido de la Consejería de Salud al que antes hacíamos referencia, la base de datos de usuarios es la que contiene los datos relativos al aseguramiento y por lo tanto permite la acreditación del derecho a la asistencia sanitaria. Siguiendo también los dictados de dicho documento, es preciso señalar que dicha base de datos puede ser consultada desde todos los centros del SSPA y se actualiza mensualmente.

Partiendo de estas premisas no podemos menos que preguntarnos por qué cuando un ciudadano trata de recibir asistencia sanitaria en cualquier centro de dicho sistema, sea de atención primaria o especializada, no se consulta en la referida base de datos si tiene cobertura sanitaria del sistema. Si esto se hiciera así podría comprobarse en cada caso la existencia del derecho, y en el supuesto de que dicha persona no fuera titular del mismo, habría de advertírsele de dicha circunstancia y del propósito de facturarle la asistencia que se le dispense, para el caso de que continúe accediendo a la misma en estas condiciones.

Buena prueba de que esta comprobación no se efectúa con regularidad son los casos como el de la interesada en esta queja, que últimamente se presentan con más frecuencia de la que sería deseable, y el hecho de que la facturación no se lleva a cabo una vez que se produce la asistencia (por acto médico o quirúrgico), sino al cabo de un período de tiempo dilatado (a veces cuando han pasado varios años), cuando accidentalmente se llega a conocer la falta de cobertura sanitaria del usuario, y generalmente por las cantidades no prescritas.

El art. 9 e la Ley 2/98 de 15 de junio de Salud de Andalucía, determina que la Administración de la Junta de Andalucía “garantizará a los ciudadanos información suficiente, adecuada y comprensible sobre sus derechos y deberes respecto de los servicios sanitarios en Andalucía, y sobre los servicios y prestaciones sanitarias disponibles en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, su organización, procedimientos de acceso, uso y disfrute, y demás datos de utilidad”.

No podemos considerar que esta previsión se haya cumplido, ni en el caso particular de la interesada, a la que en ningún momento se advirtió de su situación en torno a su derecho de acceso a las prestaciones y servicios de salud individual y colectiva (art. 6.1 a) de la Ley referida), ni con carácter general a los ciudadanos respecto de la funcionalidad de la tarjeta sanitaria individual y las precauciones a adoptar ante su exhibición con título acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria.

Puesto que los centros sanitarios a los que acuden los ciudadanos no realizan normalmente las comprobaciones que estamos reclamando, la tarjeta sanitaria individual, con independencia del carácter que le atribuya la Consejería de Salud, y de la adecuación de esta consideración a la legalidad vigente, viene funcionado de hecho como la llave de acceso al sistema.

En este sentido y tras las argumentaciones expuestas, entendemos que no cabe que por parte de ese centro hospitalario en este caso, y en general por parte de los centros del Sistema Sanitario Público, se admita a la interesada, o a cualquier otro ciudadano, a la prestación de la asistencia sanitaria que se dispensa en los mismos con la mera presentación de la tarjeta sanitaria individual, que no se lleve a cabo ninguna comprobación de su derecho a la asistencia sanitaria mediante la consulta de la base de datos de usuarios del SSPA, a pesar de que se encuentra plenamente accesible en todos ellos, que esta situación se suceda de manera reiterada, y que después se niegue el valor que se ha otorgado a aquélla como documento acreditativo de la cobertura, y cuando accidentalmente se conozca que la persona a la que se ha dispensado asistencia carecía de tal derecho (según las reglas de un sistema que no responde a los principios inspiradores del derecho a la protección de la salud en nuestra Constitución), se trate de resarcirse del coste de dicha asistencia mediante la liquidación de dicho gasto y su ejecución por los procedimientos previstos para ello en el caso de las Administraciones Públicas (incluida la vía de apremio).

A todo lo anterior se une la indudable buena fe que preside el comportamiento de la interesada, que se ha visto acreditada por la expedición de la tarjeta sanitaria individual para su hijo, y legitimada en todo momento por la sucesión de actuaciones sanitarias para con aquél y con ella misma, sin ningún tipo de advertencia de quien tenía en su poder los medios para averiguar la realidad de su situación, situación que por otro lado sólo expresa una exclusión formal del sistema de cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, lo que no impediría, como bien señala en su informe la Dirección Provincial del INSS, que aquélla pudiera tener derecho por otro vía.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente