El Defensor del Pueblo andaluz recomienda la adopción de medidas para optimizar la gestión y comunicación del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en Andalucía

El Defensor del Pueblo Andaluz recomienda la adopción de medidas para optimizar la gestión y comunicación del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en Andalucía.

ANTECEDENTES

I. El Defensor del Pueblo Andaluz, en el ejercicio de la competencia que le confiere el Estatuto de Autonomía para Andalucía para velar y defender los derechos sociales enunciados en el Título primero de la norma estatutaria y en el Título I de la Constitución, incoó de oficio una investigación encaminada a analizar la posible quiebra de la garantía del derecho a la protección de la salud, producida por deficiencias reconocidas en el funcionamiento del Programa de Detección Precoz del Cáncer de mama en Andalucía y en el proceso asistencial de abordaje especializado posterior a los hallazgos del cribado.

Los indicios de posibles lagunas en el diseño del Programa y/o en las prácticas observadas para su aplicación, afectantes a diversos aspectos del contenido del derecho a la protección de la salud, especialmente en lo alusivo a la comunicación de sus resultados y a la canalización de la respuesta asistencial dentro del sistema sanitario público andaluz, fundamentaron con solidez la inexcusable intervención de esta Institución de garantía de derechos.

II. Sobre la base inicial de la información públicamente conocida, alimentada tanto por las manifestaciones de algunas mujeres afectadas y de una entidad de defensa de intereses colectivos en Andalucía, como por las expresadas desde las instancias públicas competentes, la alarma social generada y la incertidumbre sobre las causas de lo acaecido, su alcance y consecuencias, motivaron que en octubre de 2025 el Defensor del Pueblo Andaluz formulara un planteamiento razonado y diera traslado del mismo a los responsables de la Administración sanitaria (Consejería de Salud y Consumo y Servicio Andaluz de Salud), a fin de interesar su debida colaboración, con la aportación de las consideraciones y explicaciones procedentes.

III. El informe solicitado a la Consejería y a la Agencia administrativa se orientaba a clarificar dudas sobre el protocolo de aplicación, la organización, gestión y praxis del Programa afectado, incluidos los instrumentos establecidos para su seguimiento y evaluación, analizar la capacidad de respuesta asistencial en el nivel funcional de atención especializada de los casos derivados al ámbito hospitalario, evaluar el alcance y consecuencias de lo acaecido y, en suma, obtener los elementos que permitieran identificar nítidamente el fallo o fallos concurrentes y posibilitaran corregir las disfunciones.

IV. La respuesta ha sido suscrita en idénticos términos por la Consejería de Salud y Consumo y por el Servicio Andaluz de Salud, sin que el informe recibido satisfaga los requerimientos solicitados por el Defensor del Pueblo Andaluz, como les comunicamos tras la recepción de dichos documentos.

En particular, el informe remitido refleja los porcentajes de participación en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama objeto de la investigación, sin aportar en cambio la información solicitada respecto de los restantes indicadores; tampoco recoge los datos de carga asistencial de los Centros ni la dotación de recursos humanos con que se afronta la misma en los Servicios de Radiodiagnóstico de los hospitales públicos andaluces; y, lo que es más importante, en lo que atañe al fondo del asunto, no ofrece los elementos objetivos ni las explicaciones que permitan a esta Institución disipar dudas esenciales, como las relativas a la identificación del protocolo de aplicación, la determinación de si en el mismo se contempla o no la comunicación autónoma de los resultados del cribado, o discernir si la aplicación del Programa en la práctica se ajustaba o se apartaba de los protocolos y por qué razón.

V. De antemano, es preciso resaltar que la formación de una convicción sustentada en pilares objetivos, desde la posición de garante de derechos ínsita al Defensor del Pueblo Andaluz, es un deber al que su titular viene obligado estatutariamente y un compromiso asumido frente a la ciudadanía. Mandato legal del que, por tanto, no puede sustraerse en su labor de supervisión de la actividad de las administraciones públicas de Andalucía como fuente instrumental de posible quiebra de derechos de la ciudadanía, por cuanto, además, del resultado de sus investigaciones, el Defensor ha de dar inexcusable cuenta al Parlamento.

VI. La parquedad de la información recibida no impide a esta Institución formar un recto juicio, ni renunciar a la salvaguarda del derecho a la protección de la salud de las mujeres amparadas por el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, que hacemos valer tanto reflejando las deficiencias constatadas como el mismo hecho de no haber llegado a poder desvelar su causa.

Culminamos pues la presente investigación valiéndonos para ello de las consideraciones que han realizado en el seno de la misma la Consejería de Sanidad y el Servicio Andaluz de Salud, analizadas en conjunción con la información públicamente conocida, con los testimonios trasladados por las andaluzas en los expedientes de queja gestionados de forma individual y con los informes aportados a colación de dichas quejas desde algunos Centros sanitarios públicos.

En base a los referidos antecedentes, el Defensor del Pueblo Andaluz ha estimado oportuno realizar a la Administración actuante las siguientes

CONSIDERACIONES

Es objeto de análisis el funcionamiento del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama y, de forma muy cualificada, en aquellas de sus disfunciones que provocaron la omisión de la comunicación de los resultados del cribado y revelaron dilaciones en los tiempos de respuesta asistencial.

En coherencia con el sentido de la colaboración solicitada, a lo largo de estas líneas nos referiremos a la gestión de este Programa en cuestiones como el derecho a la información sanitaria; la suficiencia de la respuesta asistencial dada a las mujeres con hallazgos relevantes en el nivel funcional de atención especializada; el alcance y las consecuencias de sus deficiencias; y los instrumentos dedicados al seguimiento y evaluación de sus resultados.

1. El Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama y la comunicación (o no) a sus destinatarias de los resultados del cribado:

Esta Institución tomó conocimiento de la alarma social generada en el último cuatrimestre del pasado año 2025, cuando saltaron a la luz pública las incidencias producidas en un Programa de Detección Precoz de sólida implantación en nuestro territorio, el de Cáncer de Mama, iniciado treinta años antes, nada menos que en 1995, específicamente orientado a facilitar la detección en fases tempranas de tumores malignos asintomáticos en el tejido mamario, cuya población diana son las mujeres andaluzas comprendidas dentro de una amplia franja de edad (actualmente entre 49 y 71 años), a las que se invita a realizarse una senografía diagnóstica cada dos años.

La detección precoz connatural a este Programa se satisface con el simple diagnóstico cuando su resultado es el de “estudio sin hallazgos”, mientras que, por el contrario, cualquier otro resultado diagnóstico que no sea el de exclusión es el que le confiere su auténtico valor como mecanismo de detección precoz, al ser el que permite que el Programa pueda cumplir la finalidad justificativa de su razón de ser: anticipar el tratamiento que posibilite mejorar el pronóstico de la enfermedad y aumentar la supervivencia.

En estos términos tan rotundos, hablamos pues de un Programa con un cometido muy serio, inestimable, que no solo da sosiego a la inmensa mayoría de mujeres andaluzas que participan periódicamente en la senografía diagnóstica y alcanzan un resultado de normalidad, sino que, sobre todo, abre la puerta a la esperanza o, al menos, no se la cierra del todo, al porcentaje menor de mujeres con hallazgos patológicos (dudosos, sospechados o detectados), dándoles la oportunidad de un tratamiento asistencial más efectivo, cuando no la de sobrevivir a este importante evento de salud.

Pues bien, en el último cuatrimestre de 2025 se alzaron voces de mujeres afectadas que denunciaban prácticas irregulares en el funcionamiento del Programa de Detección Precoz, que partiendo de una falta de conocimiento del resultado diagnóstico obtenido a través del Programa, por su falta de comunicación, imputaban al servicio sanitario un comportamiento negligente por dicha omisión, así como, adicionalmente, por la consecuente dilación en la respuesta asistencial a los casos derivados para abordaje especializado.

La omisión de comunicación de resultados a la que se aludía parecía afectar únicamente a las mujeres con hallazgos precisados de valoración especializada, siendo lo alarmante que éstas desconocían su situación de salud cuando eran contactadas para cita y que, dado el largo tiempo que transcurría hasta dicho contacto, algunas afectadas permanecían muchos meses ignorando el resultado del cribado, así como la necesidad de una actuación sanitaria adicional. Otras interesadas referían no haber recibido contacto ni comunicación alguna tras el cribado, llegando a ser conscientes de ello al ser diagnosticadas de patología mamaria en un control posterior.

La envergadura de lo manifestado y el hecho cierto de su reconocimiento público en lo esencial por la responsable de la Consejería de Salud y Consumo, nos llevó a iniciar una investigación que permitiera resolver los interrogantes sustanciales, como el del fundamento (normativo o no), por el que en el sistema sanitario público andaluz no se observa, total o parcialmente, el derecho a la información sanitaria de las mujeres que participan en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, dándoles a conocer los resultados de la prueba diagnóstica a la que voluntariamente se someten.

Desde un plano meramente formal y con la limitada información disponible entonces, acudimos a las fuentes publicadas por la propia Administración sanitaria, intentando clarificar si, al margen de disposiciones normativas preceptivas, la práctica pudiera estar amparada y justificada en las disposiciones de algún documento de manejo asistencial, protocolo o documento organizativo vigente en el sistema sanitario público andaluz, que sustentara y guiara desde la evidencia científica, el diseño de sus circuitos y procesos.

Al margen del documento del correspondiente Proceso Asistencial Integrado Cáncer de Mama de la Consejería de Salud (en su tercera edición del año 2011), solo pudimos localizar el “Protocolo de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Sistema de Registro. 2002”, albergado en este caso en la web del Servicio Andaluz de Salud, que comprende, entre otros aspectos, el protocolo diagnóstico e incluso los modelos de carta diseñados específicamente para el Programa que nos ocupa, sin que pudiésemos extraer de su contenido algún argumento que justificase una omisión de la comunicación de resultados diagnósticos de la prueba de cribado, cualquiera que fuese el sentido de los hallazgos advertidos.

Del mismo modo, todavía en esta fase de análisis inicial, nos detuvimos en las manifestaciones públicas realizadas por la titular de la entonces Consejería de Salud y Consumo, que únicamente nos permitieron conocer indiciariamente quiénes parecían ser las mujeres a las que no se notificaba el resultado del cribado, aunque no el fundamento de este proceder.

En relación con lo primero, la Consejera circunscribió la falta de comunicación a los resultados clasificados en la categoría Bl-RADS 3, con código de sospecha “probablemente benigna” y resultados correspondientes a “lesiones dudosas” o “no concluyentes”, cuantificando en 2000 el número de mujeres pendientes en dicho momento de estudio diagnóstico complementario para confirmar o descartar el hallazgo preliminar. Añadía a esta información, que la probabilidad asociada a carcinoma en esta categoría del sistema de puntuación BI-RADS no excede del 2%.

Las explicaciones ofrecidas a la segunda cuestión, en cambio, esto es, la razón por la que la Administración sanitaria andaluza limitaba el derecho a la información sanitaria de algunas de las participantes en el Programa, no resolvió nuestras dudas, al no poder anclarlas en algún pilar objetivo ni en algún motivo que justificara una diferencia de proceder entre participantes en el mismo.

Aludía la Consejería de Salud en este aspecto a dos consideraciones. Por un lado, a errores de comunicación y a errores o fallos de protocolo, sin identificar cuál fuera ese protocolo, ni poder esta Institución discernir si los errores o los fallos del mismo procedían de su diseño, incompleto o defectuoso, o del apartamiento de sus previsiones en la práctica. Por otra parte, refirió que la falta de comunicación de resultados dudosos, sospechosos o no concluyentes, obedecía a una voluntad administrativa de no generar preocupación o angustia en las mujeres con resultados precisados de seguimiento clínico.

Tras la recepción del informe administrativo remitido por el Servicio Andaluz de Salud y la actual Consejería de Sanidad, Presidencia y Emergencias, respectivamente, hemos alcanzado algunas certezas, del mismo modo que mantenemos dudas previas.

Entre las dudas, persiste la referida a cuál era o incluso cuál es actualmente el protocolo de aplicación, ya que la respuesta nada dice expresamente sobre el mismo ni sobre la vigencia o abandono del Protocolo de Recomendaciones de 2002 anteriormente mencionado, o de cualquier otro que le hubiera sucedido, ni en cuál se basa la práctica observada.

En su lugar, el informe habla de un aplicativo de gestión, llamado PDPCM, que articula la ruta asistencial guía mediante un soporte informático específico, sin que el informe precise cuál es el documento o protocolo que ha servido para diseñar el aplicativo, ni si ha supuesto algún cambio respecto del proceder precedente.

Este aplicativo fue implantado progresivamente dentro de un proceso de modernización tecnológica y organizativa del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, con inicio en el año 2018, que quedó completado en todas las provincias andaluzas en 2023.

Entre las certezas, contamos con la concreción de quiénes son las participantes en el Programa a las que no se comunican autónomamente los resultados de su prueba, que ha arrojado finalmente un marco más amplio que el considerado inicialmente por esta Institución. Lo expresa el informe, que detalla que el aplicativo de gestión en cuestión, “incorpora un sistema automatizado de comunicación para resultados sin hallazgos relevantes” (BI-RADS 1 y 2), que son los que finalizan en este punto el itinerario, pero no para los restantes: “en los casos que requieren valoración especializada (BI-RADS 0, 3, 4 y 5), el sistema genera directamente la derivación hospitalaria”.

El Programa o, al menos, su gestión en el aplicativo, en suma, desempeña su cometido identificando a las destinatarias (población diana), cursándoles la invitación para participar en el cribado, realizando las senografías, valorando las mismas por doble lectura y, finalmente, adoptando una de estas actuaciones: o bien cursando de forma automática las comunicaciones postales pertinentes a las mujeres con un resultado sin hallazgos, junto al emplazamiento para futuro estudio mamográfico dentro del Programa a los dos años; o bien canalizando dentro del circuito funcional del sistema sanitario público, aquellos otros resultados que precisan estudio adicional y/o tratamiento, derivándolos a los servicios especializados correspondientes del ámbito hospitalario.

El aplicativo PDPCM vigente desde 2018 no tiene establecida la comunicación autónoma para todos los resultados, sino únicamente para los normales.

2. Comunicación de resultados en el nivel funcional de atención especializada del ámbito hospitalario:

Decíamos que el aplicativo de gestión cursa la derivación a valoración especializada de los resultados BI-RADS 0, 3, 4 y 5, pero no contempla la comunicación del resultado del estudio de cribado a las mujeres interesadas que han obtenido dicha clasificación diagnóstica, correspondiendo la responsabilidad de informar a estas últimas al circuito asistencial del ámbito hospitalario correspondiente.

Si bien este punto no se menciona en el informe obtenido en la investigación de oficio, sí lo refiere el informe evacuado desde la Gerencia del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla en abril de 2026 y en el previamente emitido por el Hospital Universitario de Puerto Real en diciembre de 2025, al hilo de investigaciones sobre casos individuales.

El primero clarifica que compete a la Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico la responsabilidad de notificar la derivación de la paciente, cualquiera que sea la clasificación de entre las citadas, subordinándose esta comunicación al condicionante de asignar la cita.

Si existe o no una auténtica comunicación de resultados en todos estos casos, o si el indicio resultante de algún nivel de clasificación no se comunica como tal resultado, sino como derivación hospitalaria para estudio adicional o complementario, no es algo que hayamos concluido de forma inequívoca, como tampoco el cómo y en qué momento tiene lugar esta comunicación.

Puesto que, como ya hemos indicado, no ha sido identificado el protocolo de aplicación y menos aún se nos han detallado en este aspecto las actuaciones de la ruta asistencial, no podemos alcanzar una conclusión definitiva sobre lo establecido formalmente, ni establecer un contraste fidedigno mediante la comparación con su observancia práctica.

Del informe de ambos hospitales resulta claro que en la práctica se distingue entre los resultados BI-RADS 3 y los de nivel 4 y 5, sujetos a distintos plazos de prioridad y, en consecuencia, condicionada la atención de los primeros a la preferencia de los segundos.

La citación preferente de la paciente en los casos de BI-RADS 4 y 5 “para ampliación de estudio y comunicación de resultados” a la que alude el Hospital de Puerto Real, supone en la práctica una simultaneidad de ambas actuaciones, dado que necesariamente han de coincidir en el tiempo si se respetan los breves tiempos establecidos para la respuesta asistencial.

En los supuestos de BI-RADS 3, en cambio, la falta se evidencia de forma ostensible dado que, en palabras del Hospital de Puerto Real: “la comunicación se realizaba en el momento del control o ampliación de la prueba por el Facultativo especialista”. Por tanto, la comunicación real y autónoma de resultados y de decisión de derivación hospitalaria no existía, ya que solo llegaba a conocerse en el momento en que el Facultativo especialista disponía de agenda para dicha actuación y notificaba la misma.

El reciente informe del Hospital Virgen del Rocío describe el procedimiento establecido para la comunicación de resultados, si bien observamos que solo habla de comunicación de resultados en sentido propio para aludir a la notificación por carta realizada por el PDPCM en los casos de normalidad.

Cuando se trata de los restantes, los que pasan al circuito hospitalario y dependen del mismo, emplea la expresión de notificar la “derivación de la paciente”: “la derivación de la paciente debe ser notificada en el mismo momento de la cita” y dentro de los plazos que para dicha cita se establecen en cada categoría, siendo responsable la UGC de Radiodiagnóstico.

Y así, añade el hospital que en los BI-RADS 4 y 5 la cita ha de ser asignada en un plazo de 7 a 10 días desde la derivación, que los BI-RADS 3 tenían y siguen teniendo fijado un plazo de cita de 6 meses, mientras que “la categoría 0 no estaba bien definida”, por lo que puntualiza que recientemente el plazo para la cita de esta última se ha establecido en 1 mes.

De todo ello concluimos que ciertamente en los casos de derivación hospitalaria no tiene lugar una comunicación de resultados del cribado como tal, sino que lo que se da a conocer es una cita para completar el estudio inicial por parte del Servicio encargado de su realización que, como es entendible, supone al propio tiempo conocer el resultado no concluyente del primero en términos de “derivación hospitalaria”.

Siendo el proceder idéntico en todas las clasificaciones, nos preguntamos entonces por qué la alarma social se ha producido esencialmente respecto de los resultados dudosos o no concluyentes (0 y 3).

La pregunta no encuentra una respuesta explícita en el informe conjunto remitido por la Consejería de Sanidad y el Servicio Andaluz de Salud, aunque sí la obtiene de forma un tanto difusa, en el informe del Hospital Virgen del Rocío, que complementamos con la que aporta el Hospital de Puerto Real.

La razón de fondo apunta con claridad a demoras asistenciales cuya causa no se detalla.

Efectivamente, el Hospital Virgen del Rocío reconoce la situación de demora que existía para atender las derivaciones de las mujeres con resultados catalogados como 0 y 3, en los siguientes términos:

“Con anterioridad al mes de octubre de 2025, la notificación de la derivación al hospital se realizaba por parte de la UGC de Radiodiagnóstico una vez la paciente tuviera la cita, pero dada la demora que existía en esas fechas muchas pacientes no eran conocedoras de esta notificación”.

Suponemos que con la expresión “muchas pacientes no eran conocedoras de esta notificación” lo que se quiere decir, simple y llanamente, es que no se cumplía con el deber de notificar a las mismas su derivación hospitalaria en virtud del resultado del cribado, porque no se les asignaba cita y que, a su vez, no se les asignaba cita por la incapacidad de agendar la petición, cualesquiera que fueran las razones subyacentes a dicha incapacidad.

Si la comunicación de esta derivación y la del resultado del cribado se hubiera cursado de forma automática, al menos se habría evitado la incertidumbre sobre la situación afectante al derecho a la protección de la salud.

Las dificultades para observar los tiempos de respuesta asistencial, al menos en las mujeres derivadas por clasificación en BI-RADS 3 (y 0), -el primero posiblemente el grupo más numeroso-, se identifica como la causa del incumplimiento sistemático de los plazos establecidos y, por ende, el impedimento que ha mantenido a todas las mujeres afectadas en situación de infradiagnóstico y, en su caso, carentes de tratamiento.

Cuando estas afectadas, en el mejor de los casos, recibían meses después de someterse al cribado, una comunicación inesperada, a la angustia ordinaria ante un resultado anómalo se sumaba el temor de las consecuencias que el tiempo transcurrido desde su obtención pudiera deparar en el eventual diagnóstico y en el pronóstico de tratamiento.

Sobre esta realidad, nos resulta difícil entender por qué se justificó la omisión de la comunicación apelando a la idea de evitar la angustia que en estos casos generaría conocer el resultado que motivaba la derivación hospitalaria, cuando lo acaecido es el resultado de la incapacidad del sistema sanitario de afrontar en los plazos programados la respuesta asistencial pertinente y de supeditar a esta capacidad de respuesta la comunicación de unos resultados cuya notificación debiera ser autónoma.

La conclusión alcanzada por la Consejería de Sanidad y el Servicio Andaluz de Salud en el informe proporcionado en el seno de esta investigación de oficio, remite a una simple incidencia comunicativa.

Efectivamente, ambos responsables, señalando que el problema afectó únicamente a mujeres con hallazgos mamográficos catalogados como BI-RADS 3 y que, especialmente, se produjo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, lo definen como “una falla de comunicación” o “incidencia comunicativa”, dentro de un contexto de transición tecnológica y organizativa, con la implantación del aplicativo de gestión PDPCM ya mencionado.

En palabras del informe, si bien el procedimiento asistencial del Programa es común para toda Andalucía, lo que variaba eran las formas de contacto con las mujeres interesadas (telefónica o citación postal), que dependían parcialmente de los circuitos de cada hospital. Por lo que se ha procedido a corregir esta deficiencia homogeneizando las formas con un modelo único de comunicación y seguimiento para todas las participantes en el Programa, impartiendo para ello “nuevas instrucciones y la revisión de los circuitos internos de contacto y citación, garantizando una comunicación homogénea y proactiva en todos los centros”.

A nuestro entender, sin perjuicio de que también haya sido preciso depurar y unificar los circuitos internos de contacto y de citación (por generar disfunciones, o por no favorecer la coordinación interniveles, o para reconducir prácticas contrarias a las guías, a los protocolos o incluso a las normas), esta explicación reduce el núcleo del problema a una simple cuestión de forma y lo desplaza de la cuestión sustantiva o de fondo que, como ya hemos visto, gravita en torno a las dificultades que afrontan los Centros sanitarios para dar respuesta a la demanda asistencial con los recursos, sobre todo humanos, disponibles.

Las dilaciones en la asignación de citas por no poder ser atendidas, han operado como lastre en la comunicación de las derivaciones hospitalarias.

Desde esta perspectiva básica, si las citas o los contactos se practican por vía postal o por contacto telefónico o a quién compete realizarlos, es un aspecto de organización administrativa secundario y accesorio cuya disparidad, si bien debe unificarse, no es la razón de una brecha abierta en el Programa de Detección Precoz, con un alcance que no obedece a la simple disfunción en las vías formales de comunicación.

No negamos que estos circuitos internos de contacto y citación o el posible cambio adoptado en los mismos en algún momento no identificado, hayan podido formar parte del problema sustantivo y cooperar en su agravación, pero no en que fueran los que lo generaron.

3. Las razones de la demora en los tiempos de respuesta asistencial:

Deteniéndonos en otros factores de mayor peso, como la adecuación de los recursos humanos a la carga asistencial, tanto unos como otros nos son desconocidos, por más que la aportación de estos datos formara parte de la petición de informe interesada en esta investigación, al ser ignorada su satisfacción, no constando consignados en el escueto informe remitido por la Consejería de Sanidad, Presidencia y Emergencias y el Servicio Andaluz de Salud.

Carecemos pues de información sobre la carga asistencial de los Servicios de Radiodiagnóstico de los hospitales públicos andaluces, sobre sus tiempos de respuesta y sobre los profesionales que integran los mismos, en especial los facultativos expertos en radiodiagnóstico.

Una excepción en esta laguna general es la que atañe al Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, de cuya cumplida respuesta del mes de abril de 2026 venimos dando cuenta en este documento.

Expresa dicho hospital que en octubre de 2025 disponía de 6,3 facultativos en la Unidad de Radiología de Mama y que la plantilla ha pasado de 5,3 puestos efectivos a 8,3 puestos efectivos en la actualidad, además de haber sido contratado personal técnico en número de 4 (técnico especialista en radiodiagnóstico) y 1 administrativo de apoyo a la Unidad.

La suficiencia o insuficiencia de estos recursos de personal solo puede ser evaluada en función de la demanda, obviamente. Ahora bien, a la luz de los datos de dicho Centro podemos hacernos una idea orientativa: los facultativos disponibles en octubre de 2025 trabajaron durante dos meses al 170% de la actividad normal para resolver todos los retrasos; en diciembre de 2025 un total de 700 mamografías de pacientes no pertenecientes al programa de cribado tuvieron que ser derivadas al concierto externo; incluso tras el actual refuerzo de personal, la Unidad ha tenido que ser dotada de más continuidades asistenciales por semana para el equipo que la integra.

En el Hospital de Puerto Real la plantilla de radiólogos era de 3, habiéndose incorporado un cuarto desde diciembre de 2025 y existiendo previsión de un quinto, cuando termine su formación como residente MIR en el segundo trimestre de 2026. El refuerzo de personal también ha tenido lugar en el perfil administrativo.

Del mismo modo que en el Centro hospitalario de Sevilla, el ajuste de los estudios a los plazos clínicamente recomendados ha precisado que se aumente el número de agendas a las existentes en la Unidad de Mama mediante continuidades asistenciales, para atender las demandas globales (las de cribado y las derivadas de Atención Primaria y Atención Especializada).

En resumen, tomando en consideración que además de los abordajes procedentes del Programa de cribado, el personal de estos servicios afronta otros estudios que no proceden del mismo, el contexto es el de profesionales que trabajan a destajo en continuidades asistenciales autorizadas en los periódicos planes de choque que ya nos hemos acostumbrado a ver activados, como forma de dar respuesta provisoria puntual a problemas estructurales.

Un interrogante adicional que tampoco se ha despejado, es por qué el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla ha sido el que ha reunido mayor número de incidencias.

Las quejas registradas en esta Institución a raíz de este asunto no solo se sitúan en dicho Centro sevillano, sino que engloban otros de provincias distintas, como el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, Puerto Real en Cádiz, Virgen de las Nieves en Granada y Costa del Sol y Virgen de la Victoria en Málaga. Es decir, Almería, Córdoba y Jaén son las únicas provincias sin ninguna queja por esta causa.

En todos ellos se han detectado déficits estructurales en los mecanismos de comunicación de resultados, en la gestión de las citaciones y en el seguimiento de los hallazgos mamográficos, especialmente en contextos de elevada presión asistencial.

Previsiblemente todos los datos e indicadores precisos quedarán compendiados y analizados en la auditoría puesta en marcha a colación de este incidente y cuyos resultados quedaron pendientes de traslado a esta Institución a fecha de remisión del informe, sin que la falta de los elementos cuantitativos mencionados altere el sentido de las consideraciones cualitativas recogidas en este pronunciamiento.

También confiamos en que una vez constituida en octubre de 2025 la Comisión Asesora de Cribados Poblacionales y Actividades Preventivas de Detección Precoz, que había sido creada por el Decreto 93/2025, de 16 de abril, y a la luz de los datos arrojados por la auditoría, pueda acometer un rol que permita cumplir el objetivo de reforzar la calidad, la seguridad y la equidad en el desarrollo de los Programas de detección precoz.

No obstante, con todos estos signos de advertencia, nos resulta difícil comprender la tendencia a ampliar cada vez más el arco etario de destinatarias del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, sin contar con la garantía de su correcto cumplimiento.

4. Sobre el alcance y consecuencias de las disfunciones producidas:

Una vertiente delicada dentro de las circunstancias acaecidas en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, es la del alcance y consecuencias de sus disfunciones en el plano individual, a cuántas mujeres ha afectado y con qué implicaciones para su salud, aunque también nos parece importante apelar a la afectación social.

Desde el punto de vista colectivo, para la sociedad andaluza en general y para el conjunto de mujeres destinatarias del cribado, lo acaecido ha supuesto un cuestionamiento del funcionamiento del Programa de Detección Precoz y la desconfianza en su eficacia. Un fracaso en una importante línea de trabajo dentro de las estrategias de salud pública, que puede llegar a producir efectos colaterales o secundarios si desincentiva la participación, con nefastas consecuencias personales, sanitarias y sociales.

En el aspecto individual, el de las afectadas particulares, es más sencillo cuantificar el alcance que sus consecuencias. De hecho, se han concretado en 2317 las mujeres afectadas por la incertidumbre diagnóstica, mientras que son divergentes las cifras que se barajan, según de qué fuente provengan, en relación con las consecuencias, esto es, sobre cuántas de las anteriores han resultado perjudicadas en su salud por desarrollar un tumor mamario que atribuyen, en directa relación de causalidad, al anormal funcionamiento de la Administración sanitaria por ausencia de diagnóstico y tratamiento o por demoras en uno u otro.

La situación a proscribir no se consuma por la producción de un daño, sino que anticipadamente y con mayor razón, nace de la misma generación de un peligro.

Este peligro es el que generan las disfunciones del Programa, cuando a resultas de las mismas se ponen en riesgo bienes jurídicos como la vida o la integridad física, dentro del derecho a la protección de la salud, sin necesidad de que ello dé lugar a un daño efectivo, material o moral.

En este plano personal el reproche ha de ser idéntico por el solo riesgo generado y tanto si el daño cierto afecta a una mujer, como cuando alcanza al 2% máximo de probabilidad dentro de las 2317 mujeres afectadas por la incertidumbre diagnóstica.

La Consejería y la Agencia administrativa sanitaria han aseverado en su informe que la incidencia acaecida “no implicó errores clínicos ni disminución de la calidad asistencial”, aunque debemos matizar que lo que debate la crisis de los cribados no es la pericia o negligencia de los profesionales encargados del estudio mamográfico, ni el error en la asignación de la categoría BI-RADS, sino la suficiencia de los medios (organizativos, de gestión y de recursos humanos), dedicados a posibilitar el correcto funcionamiento del Programa, y si el infradiagnóstico vinculado a la insuficiencia de recursos sanitarios ha supuesto una pérdida de oportunidad en la protección del derecho a la salud.

A la postre, esta es una incertidumbre que deberá dirimirse a la luz de cada caso y, como tal, fiada a lo que se concluya en los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados frente a la Administración sanitaria, con sustento en la influencia que la respuesta asistencial, sus tiempos, recursos u omisiones, hayan podido tener en el desarrollo o agravamiento de la enfermedad o en el pronóstico de su tratamiento, conforme resulte acreditado.

En el escenario más doloroso de las mujeres que han determinado depurar responsabilidades, hubiera sido deseable una Administración sanitaria cuyos responsables hubieran sido capaces de afrontar una crisis como la acaecida con decisiones compasivas y humanas, acordando de oficio la iniciación de los correspondientes procedimientos de responsabilidad patrimonial.

Puesto que así no ha ocurrido, nos vemos en la necesidad de recordar que, al margen de su resultado en cada caso y de la estimación o desestimación de la pretensión, es innegable que la sustanciación ordinaria de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, (habitualmente acuciado por enormes demoras), entraña en sí misma una prolongación del sufrimiento de las mujeres que viven las secuelas de una patología de mama. Sin que tampoco podamos olvidar la función que cumple la eventual indemnización en los casos en que se acredite la pretensión, como instrumento para afrontar las necesidades que del daño puedan haberse derivado.

Hacemos este recordatorio postulando que se dicten las indicaciones que permitan una tramitación prioritaria de los procedimientos de responsabilidad patrimonial en curso o de los que se insten a colación de este suceso, poniéndoles término mediante el dictado de resolución expresa dentro de plazo.

5. Enfoque desde una perspectiva ética y a la luz del derecho a una buena administración:

Los programas de cribado de la población sana constituyen una de las expresiones más avanzadas de la prevención sanitaria en los sistemas públicos de salud. Su carácter masivo, organizado y protocolizado exige de las administraciones sanitarias un especial compromiso con la calidad, la transparencia y la diligencia administrativa. En el caso del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en Andalucía, implantado hace tres décadas, ese compromiso se ha traducido en una elevada aceptación social, con cientos de miles de mamografías realizadas cada año y una participación de entre el 70 y el 75% de las mujeres de entre 50 y 69 años.

Esa confianza se apoya en el compromiso institucional de que el sistema detectará a tiempo, informará con claridad y responderá con rapidez cuando algo no vaya bien, permitiendo actuar antes de que aparezca la enfermedad o cuando aún es posible un tratamiento menos invasivo y con mejor pronóstico. Precisamente por eso, las deficiencias detectadas en su funcionamiento en el otoño de 2025 generaron una profunda alarma social y un impacto emocional difícil de medir tanto en las mujeres directamente afectadas como en el conjunto de la ciudadanía.

Aunque inicialmente la Administración sanitaria circunscribió las deficiencias a un único centro hospitalario, el Hospital Universitario Virgen del Rocío, los testimonios y las quejas tramitadas por el Defensor del Pueblo Andaluz ponen de manifiesto la existencia de disfunciones de diferente entidad en al menos en seis hospitales públicos de cinco provincias andaluzas, lo que refuerza la necesidad de una lectura estructural del problema.

Los fallos conocidos se situaron en un elemento esencial del programa: la comunicación de resultados y el seguimiento posterior de determinados hallazgos. Mujeres que habían participado con normalidad en el programa descubrieron, tiempo después, que existían hallazgos no concluyentes o dudosos que no les habían sido comunicados, o que requerían pruebas adicionales o controles que nunca se activaron o se agendaron con retraso. En algunos casos, esos retrasos desembocaron en diagnósticos oncológicos tardíos.

Los testimonios recabados por el Defensor del Pueblo Andaluz durante la tramitación de la queja de oficio y de quejas individuales -recogidas en el Informe Anual 2025- evidencian una vivencia común: la angustia por haber permanecido durante meses en la ignorancia de su propio estado de salud. Las mujeres participantes relatan que se les transmitió expresamente que, si no recibían noticias en un breve plazo, era porque “todo estaba bien”. Esa afirmación, a la luz de lo ocurrido, se convirtió en una fuente añadida de indignación y desconfianza.

“¿Y si el resultado no hubiera sido bueno?”. Incluso en los casos -afortunadamente mayoritarios- en los que las pruebas realizadas de forma demorada ofrecieron finalmente resultados tranquilizadores, las mujeres afectadas manifestaron la desolación de haber quedado expuestas a un diagnóstico tardío.

"¿Y si me hubieran avisado a tiempo?”. Para quienes no tuvieron esa suerte y fueron diagnosticadas de cáncer, el daño va más allá de lo clínico: ellas y sus familias cargan con la duda permanente de si una actuación diligente habría evitado la pérdida del pecho o pechos afectados, tratamientos más agresivos o, en el peor de los escenarios, consecuencias vitales irreversibles.

Muchas mujeres no solo sufrieron la falta de información inicial sobre sus resultados, sino que, una vez identificado el error, no percibieron una respuesta administrativa suficientemente ágil, preferente y reparadora. Algunas relatan haber tenido que insistir reiteradamente para acceder a pruebas complementarias lo antes posible o recibir explicaciones claras sobre lo ocurrido, prolongándose así la incertidumbre diagnóstica, el malestar emocional y la desconfianza en el sistema sanitario público.

Desde la perspectiva del derecho a una buena administración no basta con analizar si la actuación sanitaria se ajustó formalmente a los protocolos clínicos. Resulta igualmente esencial valorar cómo responde la Administración cuando detecta una disfunción tan relevante en un servicio público esencial. El artículo 31 del Estatuto de Autonomía para Andalucía consagra el derecho de la ciudadanía a una Administración eficaz, objetiva y orientada al servicio de las personas, lo que comporta no solo deberes de corrección técnica, sino también obligaciones positivas de actuación diligente, transparente y reparadora cuando se producen disfunciones reconocidas por la propia Administración.

Es cierto que, tras hacerse públicos los hechos, se produjeron ceses, dimisiones y una reestructuración de la Consejería competente en materia de salud, así como la adopción de medidas organizativas dirigidas a corregir las disfunciones detectadas en el programa. Estas decisiones forman parte de la responsabilidad política y administrativa inherente a la gestión de los servicios públicos y deben valorarse como un primer paso necesario. Sin embargo, desde una perspectiva ética y de derechos, la respuesta institucional no puede agotarse en el plano interno u organizativo, sino que, a juicio de esta Institución, debe proyectarse de forma efectiva hacia las personas directamente afectadas, incorporando mecanismos efectivos de identificación de las mujeres concernidas, información clara y personalizada, cauces preferentes de atención y acompañamiento activo en la reanudación del proceso asistencial.

Asimismo, a esta Institución no le consta que, en los supuestos en los que se ha acreditado un diagnóstico oncológico demorado con daño efectivo para la paciente, se hayan iniciado de oficio procedimientos de responsabilidad patrimonial. Sin prejuzgar la concurrencia de los requisitos legales en cada caso concreto, el principio de buena administración también se proyecta sobre la capacidad de la Administración para asumir sus errores, evaluar sus consecuencias y activar, cuando proceda, los mecanismos de reparación previstos en el ordenamiento jurídico, sin trasladar íntegramente a las personas afectadas la carga de iniciar complejos procedimientos administrativos o judiciales.

Los servicios públicos sanitarios gestionan procesos complejos y de enorme volumen. Aunque la administración tiene la responsabilidad de adoptar todas las medidas posibles para que no se produzcan errores, su fortaleza no reside en su inexistencia -algo irreal-, sino en la forma de afrontarlos: con transparencia, responsabilidad y respeto a la dignidad de las personas afectadas. Solo así se preserva la confianza ciudadana, elemento imprescindible para que programas como el cribado de cáncer de mama sigan cumpliendo su función social.

Desde el Defensor del Pueblo Andaluz, esta reflexión no pretende cuestionar el valor del programa de cribado ni el compromiso de los y las profesionales que lo sostienen, sino contribuir a un debate necesario sobre cómo fortalecer la buena administración en el ámbito sanitario y, particularmente, ante un fallo de esta magnitud en un programa preventivo esencial. Porque garantizar el derecho a la protección de la salud implica también garantizar que, cuando el sistema falla, la Administración esté a la altura de las personas a las que sirve.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el apartado primero del artículo 29 de la Ley 9/1983, del Defensor del Pueblo Andaluz, el Defensor del Pueblo Andaluz formula a la Consejería de Sanidad, Presidencia y Emergencias y al Servicio Andaluz de Salud, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1ª. Estimamos que es preciso implantar dentro del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama de Andalucía un sistema uniforme de comunicación de todos los resultados del cribado, que opere de forma autónoma y automática.

RECOMENDACIÓN 2ª. Concluimos que es necesario dotar al Programa de medidas de refuerzo, que permitan canalizar adecuadamente los casos derivados a la valoración hospitalaria y cumplir los plazos fijados para completar el estudio radiológico y los restantes tiempos establecidos para la respuesta asistencial. En especial en cada Centro sanitario ha de evaluarse la suficiencia de los recursos humanos adscritos a las Unidades de Radiología de Mama, aumentando en todo caso las plantillas de los facultativos expertos en radiodiagnóstico.

RECOMENDACIÓN 3ª. Postulamos que haciendo uso de la facultad contemplada en el artículo 71.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se acuerde una tramitación prioritaria de los procedimientos de responsabilidad patrimonial que se sustancien por esta causa y que todos ellos se concluyan por el dictado de resolución expresa sobre la pretensión.

RECOMENDACIÓN 4ª. Interesamos que se ponga a disposición de esta Institución el resultado de los trabajos de revisión y auditoría acometidos y que se clarifiquen las disfunciones que han incidido en el funcionamiento anormal del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama de Andalucía sobre las que persisten dudas, en los términos analizados en esta Recomendación.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz