Error de diagnostico tras reiteradas asistencia a urgencia hospitalaria

Se inició el expediente de queja a partir de la recepción del escrito formulado por la interesada alusivo a la atención sanitaria de su marido en el servicio de urgencias del centro hospitalario. Enfermo de 47 años, con antecedentes de linfoma nodular y prótesis en el corazón, acudió en diversas ocasiones a dicho servicio con sintomatología variada, resultando de la exploración y pruebas practicadas diagnósticos también diversos.

 

En concreto la interesada señala que comparecieron los días 8, 9 y 11 de mayo, 12 de agosto, 10 de septiembre y 16 del mismo mes, todos ellos del año 2010, hasta que fue remitido a consulta de infeccioso que tuvo lugar el 20 de septiembre, donde le fue practicada una ecografía que determinó el diagnóstico de colecistitis aguda complicada, que exigió el ingreso hospitalario urgente del paciente, y el tratamiento antibiótico previo hasta que le remisión de la infección permitiera la intervención quirúrgica.

 

La interesada considera que se dispensó a su marido una atención sanitaria deficiente caracterizada por la falta de interés, la existencia de criterios económicos y estadísticos, y la falta de conexión entre los sucesivos episodios asistenciales, de manera que la insistencia del paciente traducida en la reiteración de las visitas, no se tuvo en cuenta para que alguno de los profesionales que le atendieron determinara la realización de pruebas complementarias que confirmaran o descartaran las sospechas del enfermo.

 

Y es que aunque en los episodios asistenciales de mayo aún no se conocía, durante el mes de junio en el marco de las revisiones habituales de su enfermedad se detectó mediante TAC la presencia de un cálculo enclavado en el cuello de la vesícula, que determinó la remisión al hospital Duques del Infantado para valoración de intervención. La interesada estima que esta afectación era la causante de toda la sintomatología que presentó el paciente en las visitas de agosto y septiembre, demostrándose definitivamente la complicación de este padecimiento cuando el mismo había evolucionado de gravedad. Piensa la interesada por tanto, que al ser conocida la litiasis en las visitas que tuvieron lugar a partir de junio, debió investigarse en torno a la misma, y no aplicar sistemáticamente el protocolo como si se tratara de episodios inconexos, como mera formalidad, más que con interés real por diagnosticar correctamente la dolencia.

El informe recibido del centro hospitalario concluye que el paciente consultó por la presencia de sintomatología inespecífica sin aparente gravedad y por diferentes motivos, para cuyo manejo se realizaron las pruebas complementarias pertinentes de uso común en urgencias que ofrecieron resultados de normalidad, aparte de la poca probabilidad de que los juicios clínicos emitidos en los distintos episodios asistenciales pudieran tener relación con el diagnóstico final, al no existir correlación cronológica clínica ni analítica que lo hicieran pensar. A eso se añade que se descartó una posible complicación de la colelitiasis usando para su demostración las pruebas complementarias oportunas.

 

Por nuestra parte quisiéramos plantear desde un principio que las posibilidades de actuación de esta Oficina cuando se invoca un supuesto de deficiencia en la asistencia son muy limitadas, ya que carecemos de medios para evaluarlo desde una perspectiva técnica, y por tanto determinar en qué medida ha podido existir mala praxis, lo cual no nos impide reflexionar sobre algunos aspectos de lo sucedido, buscando déficits procedimentales o pautas de intervención susceptibles de subsanación o mejora.

 

En el ámbito de la atención sanitaria de los servicios de urgencia hospitalarios ya hemos tenido ocasión de pronunciarnos con anterioridad en diversas ocasiones en las que se han evidenciado importantes errores de diagnóstico después de reiteradas comparecencias del paciente, en las que se han realizado las pruebas y exploraciones protocolarias, alcanzándose a veces el diagnóstico cierto cuando la patología que lo determina ha llegado a estadíos de suma gravedad que han requerido agresivas intervenciones e incluso impedido salvar la vida del paciente, a pesar de los esfuerzos realizados en última instancia.

 

En este caso, aunque la concurrencia del error de diagnóstico no se manifiesta de forma clara, y que afortunadamente la vida del paciente no se ha visto comprometida por este incidente; pensamos que resultan aplicables algunos de los postulados contenidos en las resoluciones emitidas con ocasión de los episodios antes reseñados.

 

Si reflexionamos sobre lo sucedido observamos que el paciente acude en agosto y septiembre (vamos a omitir la referencia a las visitas de mayo porque aún se desconocía la presencia del cálculo biliar) con sintomatología diversa: astenia y cansancio, dolor suprapúbico, palpitaciones y fiebre en la del 12 de agosto; mareo con malestar general y sensación de giro de objetos, náuseas y sudoración acompañados de molestia en el epigastrio y vómitos biliosos abundantes, en la del 10 de septiembre; y fiebre con sudoración en la del día 16 siguiente.

 

El hospital señala que en cada caso se hicieron las pruebas complementarias oportunas, que ofrecieron resultados de normalidad, y que los diagnósticos emitidos (epigastralgia sin datos de complicación, epigastralgia sin criterios de gravedad, taquicardia supraventricular y síndrome febril de probable foco urinario, a los que habría que añadir los de síndrome vertiginoso y cervicalgia, así como síndrome febril sin foco aparente) probablemente no tienen relación con el diagnóstico final; así como que se descartó una posible complicación de la colelitiasis.

 

Con respecto a la aludida falta de relación entre los diagnósticos de urgencias y el diagnóstico definitivo poco podemos comentar puesto que no podemos realizar el enjuciamiento técnico que el asunto requeriría, salvo decir que no se explican cuáles son las pruebas complementarias practicadas para descartar la colecistitis aguda, teniendo en cuenta que aparte de la lógica exploración, no se va más allá de la analítica, radiografía y electroencefalograma.

 

En este punto hemos realizado alguna consulta sobre la enfermedad, que nos ha puesto de manifiesto la sintomatología de la misma y las fórmulas de diagnóstico. Atendiendo al contenido de la información obtenida nos cuestionamos qué sintomatología propia de la enfermedad podríamos deducir de los resultados de las pruebas complementarias realizadas, respondiéndonos exclusivamente la presencia de leucocitosis moderada, pues la radiografía de abdomen (porque otras veces la que se realiza es de tórax) rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda, siendo la ecografía abdominal la técnica diagnóstica de elección.

 

Así el descarte de la colecistitis al que se alude, debe obedecer más que a la realización de pruebas complementarias, a los resultados de la exploración, pero es que cuatro días antes de que se realizara la ecografía, aquélla solo evidenciaba ligeras molestias a la palpación del hipogastrio.

 

En definitiva en algún momento con toda probabilidad la colelitiasis que había sido detectada al paciente provocó la inflamación (la colecistitis obedece en el 95% de los casos a la presencia de cálculos en el interior del órgano que acaban ocluyendo el conducto cístico), y también probablemente fue necesario algún período de tiempo para que la enfermedad se agudizara y se complicara con la presencia de abcesos. Desconocemos en qué momento se gestó esta situación, pero es lógico suponer que algunos de los episodios asistenciales en urgencias guardaran relación con la dolencia, teniendo en cuenta sobre todo que el paciente compareció en dos ocasiones con escaso margen de tiempo en relación con la fecha en que tuvo lugar la consulta de infeccioso.

 

Es posible que un diagnóstico anticipado en urgencias hubiera resultado difícil. Tampoco conocemos el itinerario asistencial del paciente en consultas externas en relación con esta afección, pero todo nos hace pensar, por la información que consta en las hojas de urgencias, que simplemente se encontraba pendiente de intervención, sin que ello conllevara revisiones añadidas.

 

Lo que queremos significar es que a pesar de la dificultad por no presentar el paciente la sintomatología más clara, existían sin embargo indicios que podían llevar a pensar en el padecimiento que al final resultó, a lo que se unió la insistencia del paciente llamando la atención sobre el cálculo que se le había detectado para achacarle los síntomas que tenía, y la reiteración de las comparecencias en urgencias.

 

No está exenta de razón la interesada cuando refiere la dinámica de actuación que preside la asistencia sanitaria en el servicio de urgencias, como mecanismo exclusivamente dirigido a solventar temporalmente la situación, pero escasamente capacitado para detectar incidencias que hagan preciso alterar el ritmo del proceso asistencial normalizado.

 

La continuidad asistencial, sobre todo en el ámbito de la atención a urgencias, descansa sobre la base de un correcto engranaje de los dispositivos sanitarios, tanto en atención primaria como en urgencias extrahospitalarias y en las de los propios hospitales. Asistimos sin embargo en muchas ocasiones a la ruptura de dicha continuidad por motivos diversos, pues no resulta extraño que unos profesionales obvien las apreciaciones previas de otros, o que ignoren las comparecencias anteriores en otros dispositivos, o incluso en el mismo al que el paciente acude sucesivamente, lo que sin duda resta elementos de singular relevancia a la hora de efectuar una valoración, sobre todo en los casos en los que cobra importancia el análisis del proceso evolutivo de la dolencia en cuestión.

 

En nuestra opinión no se trata de pedir dotes adivinatorias a los profesionales de la medicina, sino interpretar los indicios que se presentan, al menos para incrementar el esfuerzo, intensificando la vigilancia sobre el paciente y ampliando el espectro de pruebas a realizar. Sin duda la mera realización de un procedimiento nada invasivo como es la ecografía en alguna de las ulteriores comparecencias del interesado en el servicio de urgencias de ese centro, hubiera permitido alertar sobre otras posibilidades de diagnóstico, quizás con tiempo suficiente para evitar algunas de las complicaciones originadas.

 

No resulta infrecuente que los profesionales de un servicio de urgencias hospitalario se vean obligados a atender durante sus jornadas de guardia a un elevado número de pacientes con patologías banales, o que en otros muchos casos este dispositivo constituya la puerta de entrada al sistema de quien no puede o no quiere esperar los plazos que impone la dinámica de funcionamiento del mismo. Dejando aparte los cuestionamientos que nos puedan generar estas situaciones, lo que sin duda cabe esperar de un servicio de cuidados críticos y urgencias hospitalario es que atienda urgencias de gravedad.

 

Es verdad que algunas requieren de un alto índice de sospecha para el establecimiento de un diagnóstico rápido y acertado. Sin embargo estimamos que este riesgo potencial de atención primera de patologías de gravedad debe repercutir en que los servicios de urgencias hospitalarios mantengan un plus de anticipación en cuanto a su diagnóstico, incrementándose la disponibilidad para la realización de las pruebas diagnósticas que se hagan precisas si existen dudas. Entendemos que es preciso romper la inercia de actuación de muchos centros, para conseguir una alerta generalizada en orden al diagnóstico de estas afecciones, tratando de evitar que su descubrimiento obedezca en muchos casos a una mera cuestión de azar, en el que intervienen variables diversas.

 

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente:

RECOMENDACIÓN a la Dirección Gerencia del hospital Virgen del Rocío: 

 

Que en el servicio de cuidados críticos y urgencias de ese hospital se mantenga un alto índice de sospecha ante la posible presencia de enfermedades de naturaleza grave, en las que el retraso en el diagnóstico puede complicar las posibilidades de tratamiento y curación, atendiendo fielmente a los protocolos e incluso anticipándose razonablemente a sus pautas, con el despliegue de los medios que se hagan necesarios para alcanzar aquél.