Error en la custodia y repetición de su análisis de sangre: pedimos que se revise el circuito del proceso de análisis

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El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Distrito de Atención Primaria Bahía de Cádiz-La Janda que contiene Sugerencia para que se revise el circuito del proceso de análisis, en el que intervienen diferentes profesionales sanitarios (médico solicitante, enfermería, celadores, transportistas, técnicos de laboratorio, personal administrativo, facultativos especialistas, etc.), a fin de evitar en lo posible que deban repetirse extracciones, con las consiguientes molestias para las personas usuarias, en especial cuando se trata de colectivos vulnerables.

ANTECEDENTES

La interesada nos daba traslado de la hoja de reclamaciones que presentó el 14 de junio de 2023 ante Hospital de Puerto Real por los errores del Laboratorio de dicho hospital en la realización de una analítica de control a su hijo, por lo cual debió realizarse tres extracciones en menos de un mes. En las primeras dos ocasiones solo pudieron analizar la glucosa, ofreciendo resultados que eran incompatibles con su estado.

Según traslada, su hijo presenta una discapacidad del 84% y reside en un centro residencial para personas con trastornos del espectro autista, lugar en el que se le realizaron las extracciones.

Admitida la queja a trámite con el Distrito de Atención Primaria Bahía de Cádiz-La Janda, se debieron solicitar tres informes para obtener la información necesaria.

En el primer informe, registrado de salida el 3 de octubre de 2023, se participa que se envió una carta de contestación a la interesada a su reclamación, informándole de que las tres extracciones realizadas a D.(...) fueron debidamente extraídas y enviadas al laboratorio para su análisis, siendo confirmación de ello el resultado de glucemia de las primeras dos analíticas y el resultado completo de la última analítica.

Dicha información, sin embargo, no coincidía con la que se proporcionó a la interesada por parte del Servicio de Atención a la Ciudadanía del Hospital de Puerto Real con fecha 17 de agosto de 2023. En dicho escrito se le indicaba que en el laboratorio se recibió en ambos días la muestra de la bioquímica (tubo con tapón amarillo), pero no llegó ninguna muestra de la hematología (tubo con tapón morado). Por esta razón precisamente debieron realizarse tres extracciones, puesto que en las primeras dos ocasiones solo se pudo analizar la glucosa, por lo que su informe no aclara la razón por la que las dos primeras muestras extraídas no fueron suficientes.

Por ello, solicitamos expresamente información sobre en qué punto de la cadena de custodia se habían perdido en dos ocasiones las muestras de hematología, y sobre las medidas oportunas a adoptar para que esta situación no volviera a repetirse.

En el segundo informe, registrado de salida el 3 de noviembre de 2023, se indicaba que “Las hojas de ruta correspondientes a los días 17 de mayo, 06 de junio y 15 de junio de 2023 reflejan que las extracciones se realizaron de manera correcta y en los tubos apropiados, según la petición de análisis, siendo remitidas posteriormente al Hospital Universitario Puerto Real”. Sin embargo, una vez más con esta información no se daba respuesta a la cuestión planteada, por lo que rogábamos de nuevo su colaboración realizando las averiguaciones oportunas para tratar de discernir las causas del error producido en el transporte y custodia de las muestras, e indicando las medidas que se podían adoptar al respecto.

En el tercer y último informe, registrado de salida el 13 de diciembre de 2023, se reconoce, tras “profundizar en la gestión de las muestras”, que en dos ocasiones (los días 17/05/23 y 06/06/23) las analíticas se realizaron de forma incompleta debido a que no se remite al laboratorio las muestras de sangre en los tubos adecuados. Se apunta en el informe a la posibilidad de que, cuando se solicitó la ampliación por parte del facultativo, ya se hubiera realizado la extracción inicial, si bien no se aportan datos concretos ni evidencias de que fuese esta la razón.

Al respecto se manifiesta que “hay que tener en cuenta que en el proceso preanalítico intervienen una cadena de profesionales, desde el médico solicitante, pasando por enfermería para realizar la extracción e identificar los tubos, los celadores y transportistas de las muestras, técnicos que reciben las muestras en el laboratorio, administrativas que dan de alta pruebas de laboratorio, facultativos especialistas que comprueban que las muestras recibidas cumplen las condiciones para realizar el análisis. Un cambio de color en el tubo determina que solo puedan realizarse determinados estudios analíticos pese a que la cadena de identificación, seguimiento y custodia de las muestras sea correcta, lo que puede ocurrir en ocasiones si se determina a posteriori un incremento de los parámetros solicitados en la analítica inicial tras la extracción programada”.

CONSIDERACIONES

Sorprende que no se haya cotejado la referida información con la historia clínica del interesado, donde sin duda deben quedar registradas las peticiones efectuadas por el personal facultativo correspondiente, y por tanto debería quedar aclarada la razón de que no se dispusiese de los tubos adecuados. Dicho análisis permitiría detectar la causa del problema y, en su caso, adoptar las medidas oportunas y/o cambios en los protocolos internos a fin de evitar la repetición de extracciones de forma innecesaria, en todos los casos por razones de eficiencia y economía, pero con más razón en casos como el planteado en la presente queja, en la que el afectado presenta una discapacidad del 84%, por lo cual la realización de extracciones resulta particularmente gravosa.

Por tanto, llama la atención de esta Institución:

- En primer lugar, que hayan sido necesarias tres peticiones de informe para averiguar la causa de la repetición de las extracciones (que en dos ocasiones no se dispusiese de los tubos adecuados).

- En segundo lugar, que no se hayan realizado todas las actuaciones posibles para confirmar si el desajuste se debió a los tiempos de la petición de la prueba, por lo que no se ha confirmado en qué punto del proceso radicó el error.

- Y, en tercer lugar, que no se haya hecho ninguna mención a la posible adopción de medidas para evitar estas situaciones, dando simplemente a entender que son inevitables por la multitud de personas que intervienen en el proceso.

Atendiendo a todo lo anterior y haciendo uso de la posibilidad contemplada en el artículo 29 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, formulamos la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA: Que se revise el circuito del proceso de análisis, en el que intervienen diferentes profesionales sanitarios (médico solicitante, enfermería, celadores, transportistas, técnicos de laboratorio, personal administrativo, facultativos especialistas, etc.), a fin de evitar en lo posible que deban repetirse extracciones, con las consiguientes molestias para las personas usuarias, en especial cuando se trata de colectivos vulnerables.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz