Hallamos decisiones dispares en autorizaciones de prótesis en ortopedia. Deben clarificarlo

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución por la que Recomienda al Hospital Puerta del Mar y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados, desde una perspectiva general, que se clarifiquen los trámites y gestiones del procedimiento en virtud del cual se acredita la imposibilidad de que por un establecimiento de ortopedia de nuestra comunidad pueda realizarse un producto del catálogo prescrito en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, como requisito previo a obtener la derivación a un establecimiento externo.

En relación con la renovación de la ortoprótesis del interesado en la presente queja, recomienda la adopción de medidas que permita valorar la capacidad de los establecimientos ortopédicos conveniados con el Sistema Sanitario Público de Andalucía para realizar el tipo de ortoprótesis que tiene prescrita, objetivando su posibilidad o imposibilidad técnica y, en consecuencia, resolver su pretensión de forma definitiva sobre bases sólidas y de equidad dentro del Sistema.

ANTECEDENTES

Esta Institución del Defensor del Pueblo Andaluz recibió la petición remitida por un vecino de la provincia de Cádiz, alusiva a la denegación de la autorización solicitada para renovar la ortoprótesis que tiene prescrita, en un establecimiento no concertado con el sistema sanitario público de Andalucía.

El interesado padece una dismetría superior a veinte centímetros, provocada por una agenesia de peroné y una hipoplasia femoral y tibial asociada a una agenesia de radios externos del pie y un genu valgo que, conforme nos dice, está calificada como enfermedad rara, en cuya virtud tiene prescrita una ortoprótesis por especialista del Hospital Puerta del Mar.

La indicación y uso de la ortoprótesis por agenesias de tibia y peroné se remonta a septiembre del año 1997, cuando el interesado fue intervenido quirúrgicamente en Barcelona, realizando ostoetomía valguizante de tibia, por especialista ajeno al Sistema Sanitario Público Andaluz, que le recomendó su elaboración en una ortopedia de la ciudad de Barcelona, pionera, al parecer, en la creación del modelo a medida cuyas características se adaptan a las particularidades (morfología del pie) que precisa el afectado.

Junto a su escrito, el afectado adjuntaba la denegación de la solicitud de diciembre de 2021, que motiva su queja, así como el informe emitido en mayo de 2009 por el Médico Rehabilitador del Hospital Puerta del Mar, en cuyas consultas externas comenzó a ser tratado el interesado en el año 2003 y que habría fundado la autorización obtenida en ocasiones precedentes.

Resulta de la documentación consultada que las dos primeras ortoprótesis que utilizó el interesado fueron realizadas en el Instituto Técnico Ortopédico de Barcelona y sufragadas a su costa, así como que resultando insatisfactorias las ortoprótesis obtenidas en las renovaciones posteriores del producto, autorizadas por la vía ordinaria a través de ortopedias concertadas con el sistema sanitario público de Andalucía, se determinó finalmente estimar la solicitud de reintegro del gasto correspondiente a la prótesis adquirida voluntariamente por el afectado.

Tras ello, las cuatro renovaciones posteriores producidas del año 2006 al 2019, fueron autorizadas sin objeción para el encargo del producto a la ortopedia de Barcelona anteriormente mencionada, sin otro requisito que la presentación por el interesado del presupuesto pertinente. Procedimiento que se ha venido sucediendo hasta la renovación del año 2021, objeto de este expediente.

La razón que aduce el reclamante como base de su petición, se centra en la imposibilidad de correcta adaptación de las ortoprótesis alternativas a la que realiza la ortopedia de Barcelona, sin poder concretar en qué se diferencia el modelo de esta última del que pueda ser confeccionado en cualquiera otra de nuestra comunidad autónoma, salvo en que, en su consideración, la del Instituto Técnico Ortopédico de Barcelona es un modelo “original” y las restantes simples copias no conseguidas de aquél modelo, cuyo uso no le es factible por producirle molestias y heridas en el pie.

En este sentido, el interesado refiere que ha intentado obtener el producto en diversas ortopedias de nuestro territorio a las que fue remitido por el SAS (en establecimientos de Sevilla, Cádiz y Jaén), sin encontrar encaje en los modelos puestos a su disposición, resultando incluso dañada la prótesis de la ortopedia de Barcelona pendiente de sustituir en un establecimiento de Jaén, cuando en el mismo se examinaban sus características y, específicamente, la forma morfológica del pie, para poder reproducir, infructuosamente, el modelo.

Por su parte, el informe del Médico Rehabilitador del Hospital Puerta del Mar emitido en 2009, aportado por el interesado, se refiere al producto elaborado en ortopedias andaluzas para señalar que “la ortoprótesis está bien confeccionada pero el paciente manifiesta disconfort subjetivo con el encaje, refiriendo encontrar máximo confort en una ortopedia de Barcelona”, por lo que considera que “se beneficiaría de forma extraordinaria de asistir a dicha ortopedia”, fundando esta apreciación en tres factores objetivos, (la edad del paciente en aquel momento, su actividad física y la malformación compleja de miembro inferior derecho) y en uno subjetivo, el ya mencionado confort subjetivo encontrado en los encajes confeccionados en la ortopedia de Barcelona.

Examinado el problema planteado, esta Institución determinó la admisión a trámite de la petición, con la finalidad de conocer todos los elementos que permitieran alcanzar las conclusiones correspondientes, dirigiendo la remisión de pronunciamiento al Hospital Puerta del Mar y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud.

El hospital atendió el requerimiento mediante el envío de copia de la respuesta dada a la previa reclamación del interesado, en el mes de abril de 2022, indicando que una vez consultada la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Centro, se había denegado la petición de confección de dispositivo ortoprotésico en centro ajeno al Sistema Sanitario Público Andaluz porque, aun siendo una ortoprótesis compleja por sus características, “debería ser posible de confeccionar en ortopedias técnicas de Andalucía”. Añadía que el único supuesto viable para aprobar la derivación a un gabinete externo, concurriría “en caso de que las ortopedias andaluzas certificaran la imposibilidad de realización del producto”, “a través del informe pertinente de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación”.

En el mismo sentido se pronunciaba la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud, refiriendo que el Servicio de Atención a la Ciudadanía del Hospital Puerta del Mar había seguido el procedimiento habitual, consistente en solicitar presupuesto a una ortopedia, encontrándose a la espera de recibir un segundo presupuesto de una ortopedia por parte del paciente, que permitiría valorar la documentación y tramitar la realización de la ortoprótesis. Concluía que “solo en caso de que las ortopedias andaluzas certificaran la imposibilidad de llevar a cabo la elaboración de dicha prótesis, sería viable la derivación a un gabinete externo”.

CONSIDERACIONES

Analizamos en este expediente la viabilidad de la solicitud formulada por el interesado, acerca de poder obtener la autorización del Sistema Sanitario Público de Andalucía, que le permita renovar la ortoprótesis prescrita por un especialista del Servicio Andaluz de Salud, en establecimiento no concertado con el mismo.

De partida, la respuesta general tendría que ser negativa con fundamento en la normativa de aplicación, salvo que concurrieran elementos que impidieran al interesado hacer efectiva de forma adecuada la prestación.

Para contextualizar la cuestión a dirimir, hemos de remontarnos al año 2009, en el que esta Institución sustanció una petición inicial del afectado, que en aquella ocasión se suscitó tras la adquisición por su parte de la otoprótesis en el Instituto Técnico Ortopédico de Barcelona y concluyó con la decisión de estimar el reintegro de gastos por material ortoprotésico, adoptado por resolución del mismo año 2009, por el importe reflejado en la correspondiente factura.

En aquel expediente el compareciente había reclamado el reintegro del gasto por adquisición de la ortoprótesis, relatando las vicisitudes previas que habían conducido a ello, tras los intentos de obtener el producto correctamente elaborado en la ortopedia de Sevilla, a la que fue remitido desde el sistema público y tras meses de pruebas y dolores con los modelos proporcionados en establecimiento de Cádiz.

En dicha ocasión, como decimos, la resolución estimatoria del reintegro de gastos en que concluyó dicha controversia, reseñó explícitamente que se trataba de una decisión que se adoptaba con carácter excepcional, por continuidad del tratamiento, al no haber entrado en vigor el catálogo general de ortoprotésica de Andalucía en el año 1999 y teniendo en cuenta específicamente el aspecto económico (“al hospital no le supone variación de costes ya que se abonaría el máximo establecido en el catálogo (aunque en este caso concreto es según presupuesto)”).

La resolución, en suma, dejaba constancia que, no obstante su carácter estimatorio por la causa excepcional antedicha, la normativa de aplicación conduciría a denegar del reintegro de gastos, dado que “la dispensación de un producto del catálogo prescrito por facultativo del Sistema Sanitario Público de Andalucía a paciente domiciliado en territorio andaluz ha de hacerse por establecimiento de ortopedia que haya suscrito un convenio de colaboración con los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía”, siendo además necesaria la prescripción por un facultativo especialista del Servicio Andaluz de Salud en el documento oficial de prescripción pertinente.

Asimismo, dejaba constancia expresa de la perspectiva subjetiva del interesado, “en cuanto a la poca adaptación a los productos que le han realizado en establecimientos andaluces”, que interpretaba como resultado de “la confianza depositada en el establecimiento barcelonés que le realizó la ortoprótesis primera, complemento de la intervención quirúrgica que le realizaron en dicha ciudad”. Y, en este sentido, la resolución de autorización del reintegro del importe del año 2009, aceptó considerar que “las molestias subjetivas referidas en concreto al encaje, no dejan de comprometer el fin último de la ortoprótesis que es conseguir la máxima funcionalidad con el mínimo de molestias según reconoce en su informe el facultativo especialista”.

Esta alusión al informe del facultativo especialista, se refiere precisamente al emitido por el Médico Rehabilitador del Hospital Puerta del Mar en el curso de la petición de reintegro de gastos del interesado, de fecha 6 de mayo de 2009, en el que se indica que el paciente está siendo visto en sus consultas externas desde el año 2003, que desde entonces se le confeccionan ortoprótesis realizadas en ortopedias de Sevilla y Cádiz, que había manifestado que algunas veces había ido voluntariamente a Ortopedias de Barcelona, financiándosela por su cuenta y se concluye que “la ortoprótesis está bien confeccionada pero el paciente manifiesta disconfort subjetivo con el encaje, refiriendo encontrar máximo confort en una ortopedia de Barcelona”, por lo que considera que “se beneficiaría de forma extraordinaria de asistir a dicha ortopedia”, fundando esta apreciación en tres factores objetivos, (la edad del paciente en aquel momento, su actividad física y la malformación compleja de miembro inferior derecho) y en uno subjetivo, el ya mencionado confort subjetivo encontrado en los encajes confeccionados en la ortopedia de Barcelona.

Ni el informe del Medico Rehabilitador del año 2006, ni el emitido en febrero de 2022 contienen consideración alguna acerca de esta cuestión, ni apreciaciones análogas a las reflejadas en el del año 2009.

Como recogimos en los antecedentes de esta resolución, las respuestas consonantes del Hospital Puerta del Mar y de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud, se remiten a la normativa en vigor, que precisa la prescripción de la ortoprótesis por un especialista del Sistema Sanitario Público de Andalucía y su confección en establecimiento concertado y, en consecuencia, ratifican la conformidad a Derecho de la denegación de la petición de confección de dispositivo ortoprotésico en centro ajeno al Sistema Sanitario Público Andaluz.

Únicamente -nos dice la Administración sanitaria- “sería viable la derivación a un gabinete externo, en caso de que las ortopedias andaluzas certificaran la imposibilidad de realización del producto”, “a través del informe pertinente de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación”. Y, en este sentido, se indica que aun siendo una ortoprótesis compleja por sus características, “debería ser posible de confeccionar en ortopedias técnicas de Andalucía”.

Pues bien, así las cosas, consideramos que es precisamente este último aspecto el que suscita dudas razonables en torno a la pretensión planteada por el interesado, debiendo resolverse, en buena lógica, para determinar la viabilidad de la misma y dejar fijados sus presupuestos en lo sucesivo sobre fundamentos fiables y objetivos, sin que renovaciones futuras queden al albur de decisiones voluntaristas poco acordes con la seguridad jurídica, la igualdad y la equidad.

Debe por ello discernirse si el tipo de ortoprótesis que tiene prescrita y precisa funcionalmente el interesado puede o no confeccionarse correcta y adecuadamente en una ortopedia técnica de Andalucía. El informe del Centro sanitario, reconociendo que se trata de una ortoprótesis compleja por sus características, no determina este aspecto esencial, sino que se limita a aventurar sobre el particular que, a pesar de dicha complejidad, “debería ser posible de confeccionar en ortopedias técnicas de Andalucía”. Lo que no pasa de ser una mera hipótesis sin respaldo práctico.

Ciertamente, para poder concluir la imposibilidad real se indica que es necesario que “las ortopedias andaluzas certificaran la imposibilidad de realización del producto”, ahora bien, no acertamos a conocer cuántas de las ortopedias andaluzas han de certificar esta imposibilidad para que quede cumplido el requisito acreditativo, a quién corresponde solicitar esta certificación o certificaciones, si la misma ha de obtenerse antes o después de confeccionar el producto fallido, qué coste pueden comportar múltiples pruebas en el mismo o distintos establecimientos sin un resultado favorable o cómo se canaliza el resultado para alcanzar la conclusión oportuna y darle la respuesta procedente, ya sea de denegación de la solicitud o de derivación a un gabinete externo.

La pregunta es, por tanto, cómo se constata la imposibilidad de que algún establecimiento de nuestra comunidad autónoma pueda confeccionar el producto a plena satisfacción técnica y funcional.

La praxis observada hasta la fecha en el caso del interesado ha tenido un sustento poco coherente, si contrastamos la evolución de la situación: la resolución inicial de reintegro de gastos de 2009 fue adoptada sin conformidad a la normativa pero con carácter excepcional; en los años posteriores se ha concedido autorización al interesado para adquisición de la ortoprótesis fuera de establecimiento andaluz, hasta el año 2019, “a la vista de que no es posible efectuar el tratamiento/procedimiento que se solicita en los centros públicos del Sistema Sanitario de Andalucía ni del Sistema Nacional de Salud”; asimismo hay que observar que el único informe existente de especialista del sistema sanitario público con pronunciamiento sobre el particular, es el de mayo de 2009, en el que se reseña abiertamente el carácter subjetivo de la apreciación del interesado y la corrección del producto (“la ortoprótesis está bien confeccionada pero el paciente manifiesta disconfort subjetivo con el encaje, refiriendo encontrar máximo confort en una ortopedia de Barcelona”), y que el Médico Rehabilitador, a pesar de ello, considera que esta percepción subjetiva justifica la pretensión (“se beneficiaría de forma extraordinaria de asistir a dicha ortopedia”).

En conclusión, encontramos una suerte de decisiones dispares que dificultan conocer de forma objetiva el fondo del asunto que nos ocupa e incluso determinar la correcta aplicación del alcance de la normativa y de sus excepciones, de conformidad con el principio de seguridad jurídica y con el de equidad.

Teniendo en cuenta los antecedentes reflejados y las consideraciones
expuestas, en uso de las posibilidades que a esta Institución confiere el art.
29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo
Andaluz, se emite a esa Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud y al Hospital Puerta del Mar, la siguiente

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1. Desde una perspectiva general, deben clarificarse los trámites y gestiones del procedimiento en virtud del cual se acredita la imposibilidad de que por un establecimiento de ortopedia de nuestra comunidad pueda realizarse un producto del catálogo prescrito en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, como requisito previo a obtener la derivación a un establecimiento externo.

RECOMENDACIÓN 2. En relación con la renovación de la ortoprótesis del interesado, deben adoptarse las medidas que permitan valorar la capacidad de los establecimientos ortopédicos conveniados con el Sistema Sanitario Público de Andalucía para realizar el tipo de ortoprótesis que tiene prescrita, objetivando su posibilidad o imposibilidad técnica y, en consecuencia, resolver su pretensión de forma definitiva sobre bases sólidas y de equidad dentro del Sistema.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz