Lista de espera en técnica de reproducción asistida

En el escrito de petición de información que realizamos al amparo del art. 18.1 de nuestra Ley reguladora, se le explica a la Dirección General de Asistencia Sanitaria los motivos que nos habían llevado a la incoación de este expediente de oficio, que se resumen en la reiteración con que se viene sometiendo a la consideración de esta Institución, la problemática que suscita la aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida (TRA) en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

La primera queja que recibimos en relación a este asunto data de 1993, después se contabilizan algunas más en los años 1996 y 1999, pero no es sino a partir del año 2000 cuando se vislumbra la magnitud de esta cuestión y se instaura con entidad suficiente para ser percibida como problema en el ámbito de funcionamiento del servicio público sanitario.

Desde entonces y hasta hoy se nos han formulado unas setenta quejas que ejemplifican problemáticas diversas reveladoras de los aspectos que para los ciudadanos constituyen los déficits del sistema. A lo largo de este tiempo nuestra actividad se ha desarrollado paralelamente a la evolución e implantación de las técnicas de reproducción asistida en nuestros hospitales, en un proceso que a pesar de todo se ha llevado a cabo muy rápidamente, dado que en pocos años se han producido cambios muy significativos, aunque como suele suceder en estos casos la demanda ciudadana ha ido siempre por delante de la oferta y práctica asistencial.

Por este motivo los temas planteados en algunas de estas reclamaciones ya se han solucionado, mientras que otros nuevos van apareciendo, al tiempo que existe una cuestión, que lejos de subsanarse, permanece en el tiempo y se ha acrecentado en su gravedad hasta extremos difícilmente soportables por el usuario de la sanidad: la excesiva demora en la recepción de los tratamientos que constituyen la prestación.

Por nuestra parte en el análisis de las quejas recibidas y los informes emitidos, bien desde esos Servicios Centrales del SAS, bien desde los distintos centros asistenciales responsables de la asistencia en este campo, hemos llegado a emitir diversas resoluciones con algunas recomendaciones, en ciertos casos con carácter puntual, y otras veces con una valoración generalista de la problemática a la que hemos aludido.

Pues bien dentro de los objetivos que se ha propuesto nuestra intervención, se encuentra significativamente el de conseguir una reducción sustancial de las listas de espera, para lo cual llegamos a recomendar que por parte de ese Organismo se llevara a cabo un estudio sobre la situación de las TRA en Andalucía en orden a incrementar los recursos y la accesibilidad a las mismas; que se mejorara la gestión de la lista de espera adoptando las medidas organizativas necesarias; y que se fijaran plazos de garantía de respuesta asistencial para las TRA.

A pesar de que en la respuesta de esa Administración a nuestras recomendaciones se comprometieron diversas actuaciones (posibilidad de realizar estudio básico de esterilidad en todas las áreas hospitalarias, duplicar el número de centros que ofertan técnicas básicas; ampliación del número de centros que realizan técnicas avanzadas, y reordenación de flujos poblacionales adaptándolos a los nuevos recursos), la demora en la materialización de las mismas y el desconocimiento del alcance real de la lista de espera en cada uno de los hospitales de referencia, nos sitúan en el punto de partida para la tramitación de este expediente.

Por lo que hace a la fijación de plazos de garantía de respuesta asistencial, esa Administración Sanitaria justificó en un principio la exclusión de esta materia de los plazos de garantía de primera consulta de especialidades y procesos asistenciales previstos en el Decreto 96/2004 de 9 de marzo, por la diversidad de circunstancias que inciden en el diagnóstico y tratamiento; aunque admitía el compromiso recogido en diversos documentos programáticos y de gobierno de garantizar un tiempo máximo de inicio de atención de 180 días, más tarde incorporado en algunas ocasiones incluso al discurso de la titular de esa Consejería para la actual legislatura.

Nuestra intención primera con el planteamiento de este procedimiento de oficio, era la de acceder al grado de desarrollo de estas medidas, conocer el estado de situación actual de la lista de espera, y valorar la incidencia de la falta de efectividad de aquéllas sobre esta última.

Así por lo que respecta a las denominadas técnicas básicas (inseminación artificial), ciertamente la posibilidad de las mismas se ha extendido a numerosos centros hospitalarios (2 ó 3 por provincia), de forma que se niega que exista lista de espera en cuanto a su aplicación, e incluso en los casos en los que es preciso esperar un tiempo para someterse a estos tratamientos, los plazos son poco significativos ( dos o tres meses). Solamente se detecta una espera mayor por causas concretas (falta de disponibilidad de facultativos especialistas por coincidencia de bajas maternales) en el hospital de Cabra, aunque el número de usuarias pendientes de tratamiento sólo asciende a 26, por lo que con una reanudación del número de ciclos de tratamiento que venía siendo habitual, entendemos que este problema incidental habría de quedar rápidamente resuelto.

También es destacable la espera de seis meses, que habremos de entender más estructural, en el hospital Virgen Macarena, en el que actualmente se registran 65 parejas en demanda de asistencia.

En todo caso de las quejas que hemos reflejado apenas alguna incide en el acceso a las técnicas básicas, refiriéndose las personas interesadas en las mismas en su inmensa mayoría, a las cuestiones que suscitan las denominadas técnicas complejas o avanzadas.

En lo tocante a estas últimas es posible constatar que de las unidades previstas para entrar en funcionamiento antes del año 2007, solamente dos de ellas han comenzado su actividad, en concreto el Complejo Hospitalario de Jaén (2006) y el hospital Reina Sofía de Córdoba (2007). Las otras han tenido dificultades diversas relacionadas con las obras necesarias para albergar sus dependencias. Así está previsto que en los próximos meses empiece la unidad del hospital Torrecárdenas, y parece que se mantiene también esta programación para las unidades del hospital Puerta del Mar, y Juan Ramón Jiménez. La que padece la demora más señalada es la otra unidad prevista para Sevilla en el hospital Virgen de Valme, cuyas obras se van a prolongar por lo visto hasta finales de 2010, lo que sitúa el comienzo de la prestación a partir de 2011.

En definitiva la primera conclusión que podemos extraer de lo expuesto es la relativa al incumplimiento de los plazos señalados para la ampliación de las unidades puestas al servicio de la realización de técnicas de reproducción asistida complejas, de forma que a día de hoy, sólo dos centros hospitalarios se han venido a sumar (con ritmos bastantes, discretos según se desprende del número de ciclos realizados en estos años), a los tres hospitales que tradicionalmente acumulaban la práctica de estos tratamientos (Virgen de las Nieves, Virgen del Rocío, y Carlos Haya).

A continuación si nos fijamos en los datos que el informe de esa Administración nos proporciona sobre la actividad y los ponemos en relación con los de demora media, podemos llegar a deducir otras afirmaciones.

Con una razonamiento quizás simplista, pero estimamos que no del todo alejado de la realidad, podemos extraer una medida de la capacidad asistencial de cada una de las unidades en funcionamiento.

Si nos detenemos en el cuadro 5 del informe administrativo observamos el número de ciclos de FIV/ICSI practicados en los ejercicios 2005 a 2008 en cada centro, de manera que si tenemos en cuenta que con carácter general a cada paciente se le somete a un máximo de dos ciclos, el número de parejas que en la actualidad pueden ser atendidas por cada hospital en el período de un año vendrá determinado como mínimo por la mitad de los ciclos que realiza. En este punto hay que tener en cuenta que algunos tratamientos tendrán éxito al primer intento, y seguramente no contamos con otras muchas circunstancias de influencia en este cálculo, que por fuerza ha de ser absolutamente aproximado.

Ciertamente la tendencia de los diversos hospitales en relación con los ciclos es incrementista, es decir cada ejercicio viene a superar al anterior, quizás salvo el hospital Carlos Haya en el que se aprecia una disminución relativa del número de ciclos realizados en los dos últimos años. Entendemos que esta cuestión está directamente influenciada por el perfeccionamiento de los procedimientos desde el punto de vista organizativo, y sobre todo con el incremento de los medios materiales y personales.

Ahora bien partiendo de la información suministrada sobre el número de ciclos que cada centro llevó a cabo el año pasado. Siguiendo el criterio antes reseñado (dividir por dos teniendo en cuenta que normalmente se realizan dos ciclos a la mayoría de las parejas), nos encontraríamos con que las usuarias o parejas que en estos momentos pueden ser atendidas anualmente en cada centro se elevan a:

·       111 en el hospital Reina Sofía de Córdoba.

·       124, 5 en el Complejo Hospitalario de Jaén.

·       411, 5 en el hospital Virgen de las Nieves de Granada.

·       243, 5 en el hospital Carlos Haya de Málaga.

·       465 en el hospital Virgen del Rocío de Sevilla.

Si comparamos las ratios así extraídas con el número de parejas pendientes de recibir tratamiento en este año (tabla 4), nos encontramos que solamente el hospital Virgen de las Nieves de Granada desarrolla un nivel de actividad que le permitiría asumir prácticamente en el año la demanda que actualmente tiene. Aún así la demora media se prolonga 18 meses.

En los demás casos podríamos decir que la demanda existente duplica e incluso triplica la capacidad prestacional anual de los centros, lo que se traduce en demoras que superan los dos años e incluso en un hospital concreto llega a alcanzar los tres.

Así en Málaga hay 600 parejas/usuarias esperando someterse al tratamiento, pero anualmente vienen realizando 487 ciclos, por lo que en dicho período podrían proporcionar asistencia a 243 parejas/usuarias, menos de la mitad de las registradas, de ahí que la demora para someterse al tratamiento se prolongue por dos años.

En Jaén se contabilizan 342 parejas usuarias, si normalmente en un año viene asistiendo a 123 (249 ciclos realizados entre dos ciclos por pareja), no es de extrañar que se precisen 27 meses para el acceso al tratamiento en este centro.

Idéntico período marca la espera en Córdoba, donde el año pasado se practicaron 222 ciclos, lo que equivale aproximadamente a 111 parejas atendidas, mientras que en espera aparecen en número de 258.

Por último en Sevilla se realizaron en 2008 un total de 930 ciclos, lo que eleva las posibilidades de asistencia de esta unidad a un número de 465 parejas al año, pero la cuestión es que constan 1400 usuarias pendientes de tratamiento, luego la dispensación de la prestación se demora en este caso nada menos que tres años.

La conclusión primera que resulta extraíble de estos datos no puede ser sino que la demanda de aplicación de técnicas de reproducción asistida, una vez realizado el diagnóstico de esterilidad y la indicación facultativa del tratamiento adecuado, supera con mucho la capacidad asistencial de las unidades hospitalarias que estamos considerando.

Es verdad que desconocemos cuál es el ritmo de incorporación de nuevas usuarias, por lo que resulta difícil dilucidar en qué medida la demanda que se produce cada año permanece desatendida manteniendo o acrecentando el montante de las usuarias en espera, pero parece claro que si se atienden menos de las que cada año son derivadas para la recepción de estos tratamientos, el porcentaje de pacientes desasistidas se irá incrementando progresivamente y el problema se torna prácticamente irresoluble.

Tampoco sabemos cuál es la incidencia que en el número de pacientes en espera tienen la usuarias de otras provincias que están llamadas a ser atendidas en principio por las unidades que se encuentran pendientes de inicio de su actividad.

Ahora bien lo que si se aprecia es que el desgajamiento de las originarias de Jaén y Almería (200 pacientes derivadas de la lista de espera del hospital Virgen de las Nieves), debe haber tenido una notable repercusión a la hora de que el hospital granadino funcione dentro de unos límites, que si bien no podrían calificarse de normalidad, tampoco deben entenderse desmesurados .

No ha ocurrido lo mismo con el hospital sevillano, respecto al que las previsiones de puesta en marcha de otras unidades de referencia provinciales no se han cumplido, excepto en lo referente al hospital Reina Sofía, teniendo en cuenta además que partía de un ámbito de cobertura superior (cuatro provincias frente a las tres atendidas en principio por el hospital granadino). Así ni Cádiz ni Huelva han restado aún pacientes al hospital Virgen del Rocío, ni tampoco la segunda unidad de la capital, cuya instalación se pretende en el hospital de Valme.

La futura derivación de las pacientes de estas provincias a sus hospitales de referencia, cuando comiencen a funcionar las unidades de reproducción asistida de los mismos para tratamientos complejos, evidentemente reducirá la presión asistencial que actualmente recae sobre el hospital Virgen del Rocío, pero mientras tanto se ha generado una lista de usuarias en espera de atención que resulta inasumible en tiempo razonable.

Por último el hospital Carlos Haya también se ve desbordado por su propia demanda, que en este caso es exclusivamente la de su provincia, y ni siquiera completamente, porque por lo visto también se realizan técnicas complejas en el hospital Costa del Sol, aunque desconocemos datos al respecto de este último.

Como es lógico suponer la problemática de las listas de espera no entraña para la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz ninguna novedad, pues venimos asistiendo desde casi el inicio de nuestra actividad a este planteamiento en muchos órdenes de la actividad sanitaria, hasta el punto de que determinadas listas de espera quirúrgicas fueron objeto de realización de Informes Especiales por nuestra parte hace ya algún tiempo (cataratas, escoliosis, prótesis de cadera,...), y también lo han sido por parte del Defensor del Pueblo de las Cortes Generales .

En este orden de cosas se parte de que las listas de espera son consustanciales al sistema, pues entroncan con características fundamentales del mismo tales como la universalidad, gratuidad, limitación de recursos,... y se reproducen en la mayoría de los países de nuestro entorno.

Ahora bien en nuestra postura si una demora razonable puede incluso significar un factor de eficiencia del sistema a la hora de emplear los recursos que posee, lo que entendemos que resulta plenamente rechazable es que dichas esperas se prolonguen de manera excesiva hasta extremos que resultan socialmente inaceptables, pues en estos casos lo que se produce es una auténtica desasistencia.

Es por eso que cuando en el curso de nuestra labor ordinaria hemos venido detectando esas extralimitaciones, no nos hemos cansado de reclamar a la Administración Sanitaria la adopción de las medidas organizativas y asistenciales precisas que garanticen a los ciudadanos andaluces el efectivo disfrute del derecho a la protección de la salud.

Esta tesis resulta perfectamente trasladable a las listas de espera en el ámbito de la reproducción humana asistida, en las que como venimos reseñando, hemos podido constatar demoras excesivas e insoportables para las parejas afectadas. Aún admitiendo el incremento progresivo de unidades y número de ciclos realizables, el elevado número de casos pendientes y la constante incorporación de nuevas parejas cronifican, cuando no empeoran, la situación actual de las listas de espera.

En el ámbito que estamos considerando la desasistencia es aún más clara, porque el transcurso del tiempo en la lista de espera lleva en muchos casos a que las usuarias que figuran en la misma cumplan la edad establecida como límite para someterse a los tratamientos, lo que supone su automática exclusión, quedando entonces sin ninguna posibilidad de acceso después de un largo camino recorrido, causándoles un perjuicio irreparable en muchos de los casos.

La reproducción humana asistida cuando existe un diagnóstico de esterilidad o indicación clínica establecida, es una prestación que integra la cartera de servicios comunes de atención especializada del Sistema Nacional de Salud (Anexo III apartado 5.3.8 del R.D. 1030/2006 de 15 de septiembre).

El derecho a obtener una respuesta sanitaria en un plazo razonable se enmarca dentro del más amplio derecho a una buena administración que con carácter general se establece en el art. 31 del Estatuto de Autonomía para Andalucía (L.O. 2/2007, de 19 de marzo) y el art. 5 de la Ley 9/2007 de 22 de octubre, de Administración de la Junta de Andalucía.

Dicho derecho de la ciudadanía a recibir una respuesta en un plazo razonable no sólo se predica en la vertiente administrativa o procedimental, sino también prestacional. En el ámbito sanitario tiene su reflejo en el derecho  a la garantía de acceso a las prestaciones sanitarias en un tiempo máximo, que se recoge en el art. 6.1 m) de la Ley 2/98 de 15 de junio, de Salud de Andalucía, y como manifestaciones del mismo aparecen las normativas reguladoras de plazos de garantía de respuesta para intervenciones quirúrgicas (Decreto 209/2001, de 18 de septiembre), y para primeras consultas de especialidades, pruebas diagnósticas, y procesos asistenciales (Decreto 96/2004, de 9 de marzo).

Pero es más, respecto de las prestaciones que no tienen asignados dichos plazos de garantía, el contenido de este derecho exige que la dispensación de aquéllas no quede aplazado con carácter “sine die”, sino que debe llevarse a cabo en un plazo razonable, lo cual no es sino un concepto jurídico indeterminado que debe ser definido en cada caso conforme a las circunstancias y el contexto en el que ha de llevarse a cabo, según señala la doctrina jurisprudencial.

De ahí que por mucho que tengamos en cuenta las circunstancias y el contexto no podamos considerar, que los tiempos que presiden la dispensación de la prestación sanitaria incluida en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, que consiste en la aplicación de técnicas de reproducción humana asistida (entre 18 y 36 meses como hemos visto), puedan considerarse como plazos razonables a los efectos de la normativa referenciada, la cual por otra parte habrá de entenderse vulnerada por esta forma de actuar administrativo.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente