Pedimos al Hospital Virgen del Rocío que adecúe el personal a la demanda de sus unidades sanitarias específicas

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Virgen del Rocío que contiene una Sugerencia para que se adecúe el personal disponible en las Unidades de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción de los hospitales del SSPA, a fin de que se dote convenientemente a los servicios que tengan más demanda, de modo que se pueda garantizar el principio de igualdad en el acceso a las prestaciones así como el cumplimiento de la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Otra Sugerencia para que se realice un análisis por la Comisión de asesoramiento del Programa de Reproducción Humana Asistida del Hospital Virgen del Rocío, que permita evaluar el cumplimiento de la normativa vigente en esta materia y la equidad en el acceso a la prestación, así como la calidad de la asistencia del programa de reproducción asistida en dicho centro hospitalario.

Y una Recomendación para que se impartan instrucciones a las Unidades de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción a fin de que se proporcione a las pacientes toda la información relevante del proceso de reproducción humana asistida al que van a someterse, incluido el máximo de ciclos, así como de la posibilidad de ejercer la libre de elección de especialista y centro, de conformidad con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

ANTECEDENTES

I. Esta Institución del Defensor del Pueblo Andaluz recibió comunicación dirigida por Dña. (...), que fue registrada con el número arriba indicado.

La compareciente exponía en su queja que, tras habérsele realizado dos fecundaciones in vitro (FIV) en la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), y a pesar de cumplir con los criterios clínicos, se le había denegado el acceso a un tercer ciclo FIV/ICSI. Tras presentar reclamación en el hospital, solicitando el acceso a dicho ciclo, bien dicho hospital bien en otro centro sanitario público, había recibido por respuesta que en el hospital no se pueden llevar a cabo más de 500 FIVs al año, por lo que ofrecen solo dos ciclos para garantizar que el máximo de casos tengan acceso a la FIV.

La Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía establece un número máximo de tres ciclos sujetos a criterios clínicos. Añade que se incluye también un algoritmo de decisión para la oferta de ciclos FIV/ICSI en mujer menor o igual de 35 años, cuyos requisitos afirma cumplir la interesada.

II. Estudiada dicha comunicación, se procedió a admitirla a trámite como queja ya que, en principio, reúne los requisitos establecidos en la Ley reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz (Ley 9/1983, de 1 de diciembre). En consecuencia, solicitamos al Hospital Virgen del Rocío información sobre la cuestión planteada, que respondió en los siguientes términos:

“Desde la Dirección de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción se informa que es centro de referencia para el área sanitaria del H. Virgen del Rocío, Aljarafe, H. de la Merced (Osuna), H. Virgen Macarena y H.A.R. Utrera, lo cual supone una población de 1.500.000 habitantes. Su plantilla está dotada de 4 ginecólogos, 2 embriólogos y 4 técnicos especialistas de laboratorio.

Actualmente, el equipo de Reproducción trabaja al máximo de su capacidad. Concretamente, en 2022 dieron respuesta a 9415 consultas, 956 tratamientos de fertilidad (189 de Inseminación Artificial, 490 de Fecundación in Vitro (375 de FIV estándar, 82 de FIV para diagnóstico genético preimplantacional, 22 ciclos de Ovodonación, 11 Preservaciones de Fertilidad) y 277 transferencias de embriones congelados), 625 Seminogramas básicos y 230 test de selección espermática.

A esta situación se suma la alta demanda asistencial que registra la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción, generándose una demora de aproximadamente 24 meses para el primer ciclo de FIV.

Desde la Dirección de la Unidad se quiere destacar que, mediante la implementación de técnicas y protocolos actualizados, se ha logrado mejorar significativamente las tasas de éxito en estos ciclos iniciales, lo que a su vez reduce la necesidad de realizar ciclos adicionales para alcanzar el objetivo deseado. Ese trabajo por la mejora constante de los resultados ha conllevado alcanzar en 2022 una tasa de embarazo acumulada por ciclo de FIV iniciado del 42,9%, con el objetivo de reducir la necesidad de las pacientes y parejas de necesitar más ciclos.

En el escenario actual, llevar a cabo terceros ciclos reduce considerablemente la accesibilidad y equidad para el conjunto de pacientes que desean tener un hijo en nuestra área de referencia, al tiempo que empeora su demora y sus resultados. Por esta razón, informamos a las pacientes sobre esta situación al inicio de su tratamiento con nosotros.”

III. Trasladado dicho informe a la interesada, la misma ha formulado las siguientes alegaciones:

«1. Que no es cierto que se informe a los pacientes sobre la situación al inicio del tratamiento. Muy al contrario, esto se comunicó a quien suscribe al finalizar el 2º ciclo, sin más explicaciones y en una consulta que duró 4 minutos, tal como acredito con copia de Justificante de Asistencia a consulta.

2. Que la determinación tomada por la Dirección del Hospital Virgen del Rocío de no llevar a cabo terceros ciclos, precisamente es lo que reduce la equidad e igualdad para el conjunto de pacientes, en relación con otros Centros, como el Hospital Virgen de Valme, donde sí se realizan terceros ciclos.

Dicha determinación por parte del HVR se hace fuera de todo marco normativo, sin fundamento jurídico o competencias que así lo ampare.

Muy al contrario, la normativa actual en relación con el tema tratado, en el que me veo afectada por una toma de decisiones unilaterales y, reitero, sin amparo legal o normativo alguno, es clara, tanto que vulnera los derechos de los pacientes, así el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en su artículo 5.3.8.3. Apartado b) 1º.

Criterios específicos de acceso a Fecundación In vitro con gametos propios, y más concretamente en el punto iii) se recoge un límite de tres ciclos con estimulación ovárica, este límite podrá reducirse en función del pronóstico y en particular de los resultados previos.

En conclusión, la limitación a un acceso a un tercer ciclo debe justificarse en relación a unos pronósticos desfavorables y siempre a tenor de los resultados previos. En la citada normativa no se establece competencia alguna del centro hospitalario en la toma de decisiones en relación con dicho límite y, mucho menos, en detrimento de los derechos de los pacientes que, en cualquier otro centro y con resultados favorables y positivos, como los que en este caso nos traen, hubiera tenido acceso.

Todo ello, además, vulnera lo establecido en nuestra Constitución Española, concretamente en el art. 14, además de provocar una grave indefensión, vulnerando lo establecido en el art. 24 de la Carta Magna.

En todo caso, queremos hacer constar que el Informe emitido por el Jefe de la Unidad de Reproducción carece, totalmente de fuerza vinculante, siendo su decisión arbitraria y, reiteramos una vez, fuera de cualquier tipo de marco legal, puesto que incumple lo establecido en la Ley 14/2006, de 26 de mayo y en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre que no contemplan los criterios adoptados por el Centro Hospitalario como limitación de acceso a esta técnica de reproducción.

Rechazamos de pleno los informes emitidos por el Centro Hospitalario Virgen del Rocio, además, por cuanto basta con advertir que el extremo que trata de introducir no tiene naturaleza fáctica, sino que implica un juicio de valor impropio, por lo que no puede reconocérseles el carácter y la eficacia propios de un Protocolo y tampoco el de acto administrativo de carácter general.

Si el Organismo ante el que venimos a impugnar su decisión, considera necesario establecer un Protocolo que, desde el punto de vista exclusivamente técnico y respetando las normas y principios generales sobre este tipo de tratamientos y prestaciones, constituya un instrumento de ayuda en la toma de decisiones clínicas, garantizando la calidad científico técnica en la aplicación de la FIV, así como su indicación adecuada, incorporando, en su caso, criterios de cobertura basados en la evidencia científica que la limiten, está plenamente legitimado para dictarlo, siguiendo los cauces previstos y con las consecuencias inherentes, pero no puede pretender que se reconozca ese carácter a una guía o decisión adoptada de las características señaladas, elaborada sin cobertura normativa y que incide en una materia que afecta al derecho a la igualdad.”

CONSIDERACIONES

Las diferentes circunstancias que limitan el acceso a las técnicas de reproducción humana asistida el ámbito del sistema sanitario público de Andalucía se nos han venido revelando por la experiencia de las personas que a través de sus quejas se han dirigido a nosotros e igualmente como resultado de las actuaciones realizadas por esta institución de oficio, persiguiendo la intervención de esta Defensoría, con carácter general, procurar que la Administración, dentro de los recursos de que dispone, sea capaz de dar respuesta en el menor tiempo posible al manejo y tratamiento de estas situaciones que de por sí presentan connotaciones muy especiales, ya que el acceso a este tipo de tratamientos para cada pareja o mujer representa la posibilidad de tener descendencia en en contexto de un proyecto vital.

En anteriores resoluciones aludíamos a la importancia que en este proceso asistencial ha supuesto el desarrollo de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), de forma que por fin se elevaron a rango de norma jurídica las determinaciones sobre el acceso a este tipo de tratamientos.

Igualmente fue de celebrar en Andalucía la Resolución 0048/19, de 20 de diciembre de 2019, de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud, por la que se aprueba la actualización de la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía y se regulan las Comisiones de asesoramiento del Programa de Reproducción Humana Asistida con las que deben contar los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía que realizan técnicas básicas o avanzadas de reproducción humana asistida, a las que, entre otras funciones, compete garantizar el cumplimiento de la normativa vigente en esta materia y la equidad en el acceso a la prestación, así como velar por la calidad de la asistencia del programa de reproducción asistida de su centro y área de referencia.

No obstante la aprobación de la norma y la Guía aludida, ha seguido preocupando a esta Defensoría la demora en el acceso a los tratamientos de reproducción asistida, cuyo éxito viene ineludiblamente condicionado por el factor tiempo, ya que el reloj biológico juega en contra en el contexto de la salud reproductiva. En este sentido, desde el HUVR se nos informó poco antes de la pandemia que los tiempos medios se encontraban en torno a 18 meses para el tratamiento y en 8 meses para la primera consulta.

La presente queja, no obstante, no versa sobre la demora en el acceso, sino sobre el propio contenido de la prestación, de forma análoga a los testimonios aportados por algunas otras mujeres que nos han venido trasladando sus dudas acerca de los ciclos a que podrían ser sometidas en su proceso de FIV.

En todos estos casos explicamos a las interesadas que, de forma general y tomando en consideración los criterios establecidos en la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía, existe un límite máximo de oferta de tres ciclos de tratamiento por FIV, que no son automáticos, dado que el número a aplicar a cada interesada está sujeto en todo caso a criterios clínicos. Por tanto, el personal facultativo determina en cada caso si, dentro del número máximo establecido en Andalucía, la mujer sometida a la técnica puede acceder a uno, a dos o a los tres ciclos, valorando las circunstancias concurrentes y, con ello, las posibilidades de prosperabilidad del tratamiento.

Ahora bien, en la tramitación de la presente queja, el informe emitido por el HUVR no hacía referencia a una valoración efectuada en atención a las circunstancias clínicas, sino a una decisión adoptada con carácter general, debido a la evidente insuficiencia de recursos humanos en la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción, y con el objetivo de no demorar aún más el acceso a la primera FIV por parte de las pacientes en lista de espera.

Es innegable, pues, que el gran volumen de demanda de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción de este hospital, discretamente reducida tras la puesta en funcionamiento de la Unidad del Hospital de Valme en el año 2018, está teniendo un impacto notable no solo en la demora en el acceso a las prestaciones, sino en el propio contenido de las mismas.

Por otra parte, de la información a la que hemos podido acceder, parece desprenderse que en otros hospitales del SSPA, e incluso de la misma provincia ‑Hospital de Valme‑ sí se está facilitando el acceso al tercer ciclo de FIV en aquellos casos en que por razones clínicas se estima oportuno.

Por tanto, al margen de que puedan emplearse criterios de equidad en el acceso a las técnicas de fecundación in vitro de las personas que estén en lista de espera, así como criterios clínicos, la limitación a un máximo de dos ciclos de FIV con carácter general en el HUVR se debe a la insuficiencia de recursos para poder garantizar la cartera de servicios establecida en la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía, contraviniendo el principio de igualdad respecto a las pacientes de otros centros hospitalarios en los que sí se ofrecen los tres ciclos de FIV, por parte del centro de referencia en el tratamiento de la fertilidad de un millón y medio de habitantes.

En este sentido, podemos traer a colación la resolución formulada en la queja 19/2821, relativa a una posible priorización de pacientes en función de la cercanía a los límites de edad para el acceso a las diferentes técnicas, en la cual recomendamos al HUVR para que se realizase un análisis por la Comisión de asesoramiento del Programa de Reproducción Humana Asistida del Hospital Virgen del Rocío, que permitiese evaluar las circunstancias que pueden concurrir en el acceso a la prestación en condiciones de equidad y se establezcan medidas que permitan asegurar el derecho. En su respuesta, el hospital señalaba que “la Comisión hospitalaria no puede cambiar los criterios de acceso actuales y que el Hospital debe seguir las directrices de la Guía para la realización de tratamientos de Reproducción Humana Asistida del Servicio Andaluz de Salud”. Con independencia de que la cuestión entonces analizada no es la misma objeto de la presente queja, nos llama la atención que en este caso, sí se hayan cambiado los criterios establecidos en la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía por una cuestión de insuficiencia de recursos.

En la misma queja, la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud nos comunicó que se había solicitado a la Dirección Gerencia de dicho hospital la revisión sugerida por esta Defensoría de los protocolos del HUVR, con el fin de alcanzar los mismos objetivos y compromisos adquiridos por el Hospital de Valme en cuanto a los plazos medios de atención.

En el ámbito del derecho a la información, la interesada manifiesta que ningún profesional del departamento les informó de las fases del proceso, del número de ciclos que se realizan en el HUVR, de su diferencia con el resto de centros hospitalarios, o de la posibilidad de atención en otro centro. Considera pues la interesada que se ha producido un incumplimiento de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; en particular su artículo 2.3, donde se indica que el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles, el artículo 2.6, donde se especifica que todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica, y al respecto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente, y el artículo 13, que indica que los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes.

Por todo lo señalado, y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia la siguiente

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA 1: Que se adecúe el personal disponible en las Unidades de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción de los hospitales del SSPA, a fin de que se dote convenientemente a los servicios que tengan más demanda, de modo que se pueda garantizar el principio de igualdad en el acceso a las prestaciones así como el cumplimiento de la Guía de Reproducción Humana Asistida del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

SUGERENCIA 2: Que se realice un análisis por la Comisión de asesoramiento del Programa de Reproducción Humana Asistida del Hospital Virgen del Rocío, que permita evaluar el cumplimiento de la normativa vigente en esta materia y la equidad en el acceso a la prestación, así como la calidad de la asistencia del programa de reproducción asistida en dicho centro hospitalario.

RECOMENDACIÓN: Que se impartan instrucciones a las Unidades de Gestión Clínica de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción a fin de que se proporcione a las pacientes toda la información relevante del proceso de reproducción humana asistida al que van a someterse, incluido el máximo de ciclos, así como de la posibilidad de ejercer la libre de elección de especialista y centro, de conformidad con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Esperamos confiadamente que, de conformidad con lo dispuesto en el apartado primero del artículo 29 de la Ley 9/1983, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, en el plazo no superior a un mes nos facilite respuesta escrita a la presente Resolución donde ponga de manifiesto la aceptación de las Sugerencias y Recomendación formuladas o, en su caso, exponga las razones que estime oportunas para no aceptarlas.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz