Pedimos que afiliados o beneficiarios de Muface sean informados de las actuaciones dispensadas en los centros de salud y consultorios públicos sobre controles de medicación anticoagulante

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El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Área de Gestión Sanitaria Norte de Córdoba recomendando que los afiliados o beneficiarios de Muface que reciban asistencia sanitaria del SAS en ese área de gestión sanitaria, en virtud del convenio suscrito entre aquella y la Consejería de Salud (localidades de menos de 20.000 habitantes que figuran en el anexo del convenio), y adviertan previamente de su condición, sean informados de las actuaciones dispensadas en los centros de salud y consultorios públicos que tienen la condición de asistencia especializada, específicamente los controles de medicación anticoagulante, así como de que podrán recibirla como pacientes privados con obligación de asumir su coste.

Asimismo, recomienda que se inicie de oficio procedimiento para la revocación de las liquidaciones de gastos por asistencia sanitaria emitidas a la interesada (siempre que no hayan prescrito), y, en su caso, con posterioridad se arbitre el mecanismo oportuno para proceder a la devolución de aquellas cuyo importe se haya satisfecho.

ANTECEDENTES

La interesada relata su experiencia de asistencia sanitaria por parte de los servicios sanitarios del SAS en Ojuelos Altos (Córdoba), población a la que se trasladó a vivir con su hija en el año 2011, debido a los padecimientos que presentaba (demencia senil, insuficiencia cardíaca y otras enfermedades degenerativas), que la han llevado a ser reconocida como dependiente en grado III.

Pues bien, en tanto que beneficiaria de Muface, por su condición de viuda de funcionario, con fecha de 13.11.14 comunicó a la mutualidad dicho cambio de domicilio, y para dejar constancia de esta circunstancia nos envía copia de la carta que le remitió en su día.

El problema que se le presenta tiene que ver con la asistencia sanitaria recibida del SAS, a pesar de la condición antes referenciada, y concretamente con los controles periódicos de la medicación anticoagulante que venía tomando desde el año 2003, y que desde su cambio de residencia en el año 2011 se efectúa por profesionales que se desplazan con este propósito al consultorio de dicha localidad y a los que desde el principio afirma que puso al corriente de su condición en relación con el derecho a la asistencia sanitaria.

Ocurre sin embargo que transcurrido un tiempo de práctica normalizada de dichos controles, específicamente seis años, sin que por otro lado nadie le informara de su falta de legitimidad para ser sujeto de dichas actuaciones, un médico del SAS le advirtió de que ya no podían hacerle más controles del Sintrom a la vista de su pertenencia a Muface-Adeslas, y que a partir de entonces tendría que someterse a los mismos en un centro de esta última entidad, circunstancia que determinó su solicitud de cambio al sistema sanitario público, que se materializó a partir del 5/06/2017.

A partir de entonces la interesada se vio obligada, a requerimiento del departamento de cargos de ese área de gestión sanitaria, a solicitar la asunción de los gastos primero a Adeslas, y después a Muface. Así, esta última argumentó que los controles realizados no están incluidos en el convenido suscrito por Muface con la Administración sanitaria andaluza, mientras que la primera respondió en el sentido de no autorizar la prestación dado que no procedía que los controles de tratamiento anticoagulante se presten en la localidad de Ojuelos Altos.

En esta tesitura, desde esa Administración se practicó liquidación de gastos a la interesada, en principio por los controles efectuados en 2014, y más tarde por los practicados en el período que va desde enero de 2015 hasta mayo de 2017, por importes respectivos de 890, 25 y 1839,85 euros.

Sabemos que en el primer caso esa gerencia desestimó el recurso de reposición formulado por la interesada, alegando que el tratamiento no está incluido en el convenio por tratarse de atención especializada voluntaria y por medios distintos a los que le correspondían; a partir de lo cual aquella solicitó y le fue concedido el fraccionamiento de la deuda. Respecto de la segunda liquidación, notificada el 7.5.18 desconocemos su estado de tramitación.

A todo esto la interesada esgrime que si el SAS entendía que no tenía derecho a los controles de tratamiento anticoagulante de Sintrom debió ponerlo de manifiesto con carácter previo y advertirle de que si lo recibía estaría obligada a su pago, pues dicha información resultaba determinante para configurar su voluntad a la hora de solicitar asistencia sanitaria cuando la misma no resulta gratuita; pero lejos de ello, apunta que no se le advirtió, ni tampoco se le pasó al cobro la asistencia de forma simultánea a la misma, sino varios años después de comenzar a recibirla.

Pues bien, tras la admisión de la queja a trámite, por parte de esa gerencia se nos remite toda la documentación que integra el expediente y además se elabora un informe en el que se contienen las siguientes manifestaciones:

.- la asistencia sanitaria de la interesada lo fue como beneficiaria de Muface lo que determina su acceso a los servicios del sistema sanitario público con la consideración de paciente privado (art. 16 de la Ley General de Sanidad),

.- los controles de Sintrom que le fueron procurados por el personal sanitario de atención primaria conllevan un examen por parte del servicio de hematología y por tanto se configuran como atención especializada, que no se encuadra dentro de las prestaciones a las que la Administración sanitaria se compromete de acuerdo a los establecido en el convenio de colaboración entre Muface y la Consejería de Salud (cláusula segunda),

.- la Administración sanitaria tiene la obligación de facturar a tenor de lo establecido en la Ley de Tasas y Precios Públicos y del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización (anexo IX),

.- aunque la interesada alega que el personal de atención primaria que la asistió conocía su condición de beneficiaria de Muface, la liquidación efectuada no obedecía a dicha condición, que sí estaría amparada por el convenio, sino al hecho de que los controles efectuados iban necesariamente unidos al seguimiento por hematología,

.- el argumento de que no recibió información adecuada choca con su obligación de conocer los límites y condiciones de su cobertura sanitaria, así como de comunicar y en su caso solicitar de su entidad privada de asistencia sanitaria la autorización para recibir atención con medios ajenos, a lo que se une el deber de notificar a aquella una circunstancia esencialmente relevante para las condiciones de recepción de la asistencia sanitaria como el cambio de domicilio,

.- la interesada es responsable del gasto ocasionado porque no tomó en consideración que el cambio de domicilio podía llevar consigo la modificación de las condiciones de prestación de la asistencia sanitaria tal y como la recibía en su anterior residencia, y la situación que plantea obedece exclusivamente al desconocimiento de las condiciones que rigen el contenido de la prestación en el ámbito de la mutualidad a la que pertenece.

CONSIDERACIONES

Partimos, por tanto, de la disconformidad de la interesada con la liquidación de gastos por la asistencia sanitaria que consiste en la realización de controles de medicación anticoagulante, llevada a cabo por facultativos del SAS en el consultorio de la localidad de Ojuelos Altos (Córdoba), argumentando que en todo momento advirtió de su condición de beneficiaria de Muface y que nadie le informó de que le sería girado dicho cargo, lo cual por cierto se realizó varios años después de comenzar a someterse a aquellos en dicho emplazamiento.

Por su parte, esa Administración sanitaria razona que a la vista de su condición de mutualista la interesada podía recibir del SAS las prestaciones previstas en el convenio suscrito entre Muface y la Consejería de Salud, pero que el mismo no incluye la asistencia especializada y que los controles de medicación anticoagulante se consideran así, en la medida en que implican la intervención del servicio de hematología, incumbiendo a aquella la obligación de conocer el alcance de su cobertura sanitaria, y las consecuencias que para la misma se derivaban de su cambio de residencia.

Pues bien, a este respecto nos gustaría reseñar con carácter general que la Constitución garantiza el derecho a la protección de la salud y obliga a los poderes públicos a organizar un sistema de prestación de la asistencia sanitaria.

Ahora bien, frente al modelo prestacional mayoritario que conforman los diferentes sistemas autonómicos que confluyen en el Sistema Nacional de Salud, hay colectivos que tienen un sistema específico, con un modelo organizativo propio, en el cual los entes gestores, en este caso Muface, carecen de medios asistenciales, y procuran la atención mediante medios de entidades privadas con las que suscriben conciertos.

Los que pertenecen a este régimen específico de previsión solamente pueden recibir asistencia sanitaria por parte de los medios que dichas entidades privadas (la que en concreto hayan elegido), tienen disponible a estos fines, los cuales se publicitan habitualmente en los catálogos de las entidades y los sitios web de las mismas.

Muface tiene la obligación de proporcionar la misma cartera de servicios que la del Sistema Nacional de Salud, y las entidades que conciertan con ella se obligan a disponer de determinados medios, que ascienden en número y complejidad en función de la población y número de afiliados adscritos en una determinada localidad.

La normativa que regula uno y otro sistema prestacional impide a sus asegurados y beneficiarios que acudan a recibir asistencia sanitaria del otro, salvo supuestos muy excepcionales, singularmente los casos de urgencia vital en los que no se hayan podido utilizar razonablemente los medios apropiados, y los que en el concierto se configuran como denegación injustificada de asistencia.

La primera situación se define como un riesgo inminente para la vida, y su apreciación exige ponderar las circunstancias de tiempo y lugar que concurren en el caso, mientras que la segunda engloba diversos supuestos entre los que se encuentra la falta de disposición de los medios a los que viene obligada la entidad concertada.

La alegación de estas excepciones por parte de los mutualistas suele ser discutida, por lo que habitualmente es preciso acudir al procedimiento previsto en el concierto para dirimir las discrepancias, el cual culmina con resolución de Muface, que ofrece la posibilidad de recurso de alzada ante el Ministerio de Hacienda.

En otro orden de cosas, el sistema sanitario público de Andalucía tiene la obligación de repercutir el coste de la asistencia cuando existe un tercero obligado al pago considerándose como tal el asegurado o beneficiario del sistema de Seguridad Social perteneciente a Muface, cuando no haya sido adscrito a través del procedimiento establecido a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud (anexo IX del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud).

Ciertamente, los afiliados y beneficiarios de Muface tienen la obligación de conocer cuáles son los medios a los que pueden acudir, lo que no obsta a la que incumbe a la Administración sanitaria de informar a los usuarios sobre los servicios y prestaciones a los que pueden acceder y los requisitos necesarios para su uso.

En este orden de cosas, en la medida en que esta Institución carece de la competencia de supervisión respecto de Muface, en tanto que pertenece a la Administración central del Estado, viene centrando la mirada en la actuación de la Administración sanitaria, y requiriéndole a través de diversas resoluciones para que adopte la práctica de comprobar la situación de los demandantes de asistencia en relación con el derecho a la asistencia sanitaria del sistema público, y en caso de carecer de este último, efectúe una advertencia previa de que las actuaciones practicadas pueden ser objeto de facturación posterior.

El supuesto que se somete a nuestra consideración sin embargo tiene connotaciones específicas en la medida en que se produce en el contexto de la asistencia sanitaria que se presta en localidades con población inferior a 20.000 habitantes, en las que que por falta de medios de las entidades sanitarias privadas, en este caso de Adeslas, los mutualistas son atendidos por los medios del sistema sanitario público.

Apunta esa Administración al convenio de colaboración suscrito entre Muface y la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, aprobado por Resolución de 13.2.2004 (prorrogado sucesivamente hasta que se aprobó un nuevo convenio el 29.12.17), según el cual la Consejería de Salud, con los medios de que disponga el SAS en los municipios de hasta 20.000 habitantes que se relacionan en los anexos del mismo, presta a todos los mutualistas y sus beneficiarios los servicios sanitarios que dispensan los médicos generales, pediatras y personal de enfermería de los equipos básicos de atención primaria, incluidos los servicios de urgencia; así como la prescripción de medicamentos y demás productos farmacéuticos en las recetas oficiales de las mutualidades, la prescripción de pruebas o medios de diagnóstico en volantes comunes, y la formalización de los informes que sirvan de base a la declaración de incapacidad temporal.

Señala el informe administrativo que la interesada en tanto que beneficiaria de Muface venía recibiendo legitimamente la atención sanitaria por parte del SAS, en la medida en que se ajustara a lo anteriormente prescrito, pero que dicho texto no ampara los controles de la medicación anticoagulante, que se insertan en el marco de la asistencia especializada, circunstancia que aquella tenía la obligación de conocer. Igualmente afirma que debía saber las modificaciones que para su régimen de asistencia sanitaria traía consigo el cambio de residencia.

Por nuestra parte somos conscientes de la obligación de reclamar el gasto cuando los afiliados y beneficiarios de Muface utilizan los servicios del sistema sanitario público más allá de los supuestos en los que el concierto permite el recurso a medios ajenos, pero también pensamos que en el caso que se somete a nuestra consideración se dan circunstancias especialísimas que contribuyen a generar una apariencia de derecho que esa Administración no se ha encargado de desmontar.

¿Por qué consideramos que en este caso el indudable deber de la interesada de conocer el alcance y forma de cobertura de su prestación sanitaria debe ceder ante la obligación de la Administración sanitaria de proporcionarle información sobre “los servicios y prestaciones sanitarios a los que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso” (art. 6.1 d) de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía)?

En primer lugar, porque acostumbrada a recabar la misma en todo caso de medios sanitarios privados a través de Adeslas, con su cambio de residencia se produjo una modificación sustancial de su régimen de asistencia sanitaria de manera que comenzó a recibir atención en un consultorio público, y contrariamente a lo que apunta ese área de gestión sanitaria aquella sí comunicó a la entidad su cambio de residencia (por lo menos en relación con el lapso de tiempo al que se contrae la liquidación).

Hay que tener en cuenta que frente a lo que se señala en el informe, la interesada tampoco ha convenido las condiciones para la prestación de la asistencia sanitaria libremente con su compañía, sino que las mismas vienen establecidas en la normativa que regula el mutualismo administrativo y el concierto de Muface con las distintas entidades prestadoras de servicios sanitarios.

Pero fundamentalmente es preciso destacar que aunque el control del tratamiento anticoagulante al que la interesada se somete periódicamente y es objeto de esta reflexión constituya asistencia especializada por las razones que arguye esa Administración, desde la perspectiva de la paciente no pasa de ser una mera extracción de sangre para analítica, la cual con una causa distinta (que no precisara la intervención de hematología) podría entrar perfectamente en el ámbito del convenio, y a la que muy probablemente la interesada se ha sometido en otras ocasiones en el mismo lugar sin consecuencias gravosas para su bolsillo.

A este respecto tenemos que destacar que en el pensamiento común de la ciudadanía la atención especializada normalmente conlleva el recurso a facultativos de dicha consideración, e incluso supone el apartamiento físico del ámbito del centro de salud, para acudir a centros de especialidades u hospitales, por lo que no puede resultar extraño que la interesada permanezca ajena a este matiz.

En último término, y dado que la interesada afirma su condición de mutualista desde el primer momento, su situación no resulta equiparable a la de quienes compartiendo dicha condición recaban asistencia del sistema sanitario público sin llevar a cabo dicha advertencia, y dicho sistema, que conoce perfectamente su condición, lejos de instarle al pago desde el primer momento, lo que hubiera impedido que la confusión se prorrogara en el tiempo, le genera una apariencia de legalidad que se prolonga durante muchos años, hasta que no se sabe qué detonante determina la comunicación del cese de los controles.

Como ya hemos señalado más arriba con carácter general, y para evitar los conflictos que acarrean las liquidaciones posteriores por la atención sanitaria recibida, desde esta Institución venimos reclamando que en el momento en el que se demande la asistencia en los distintos centros sanitarios, se compruebe la situación del solicitante en relación con el derecho a la asistencia sanitaria del sistema público, a efectos de detectar posibles faltas de cobertura, con el fin de advertir en estos casos de la consiguiente facturación de la asistencia.

Ahora bien, cuando es el ciudadano el que directamente declara que no pertenece al sistema, y que recibe la atención sanitaria por otra vía, ni siquiera hace falta proceder a dicha verificación, convirtiéndose en contenido obligado de la información a proporcionar, la posibilidad de dispensarle la atención que precise, pero en calidad de pacientes privados, con obligación de hacer frente al coste de aquella, en la medida en que sus regímenes asistenciales no lo asuman, de acuerdo con los vínculos jurídicos que regulen la relación, o conforme a la normativa propia de sistemas especiales de Seguridad Social gestionados por mutualidades.

Puesto que las circunstancias que hemos puesto de manifiesto acreditan en todo caso la buena fe de la interesada, pensamos que se ha producido un enriquecimiento injusto de esa Administración sanitaria, para cuya corrección procedería aplicar el procedimiento que se recoge el art. 109 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, procediendo por parte de ese área de gestión sanitaria al ejercicio de las facultades que el mismo confiere para revocar los actos de gravamen o desfavorables cuando dicha actuación no constituya dispensa o exención no permitida por las leyes, o sea contraria al principio de igualdad, al interés público o al ordenamiento jurídico, al menos por lo que se refiere a las liquidaciones no prescritas (según nos cuenta la interesada la primera se emitió en diciembre de 2017 y la segunda en mayo de 2018).

De ahí que de conformidad con lo establecido en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, del Defensor del Pueblo Andaluz, se formule a esa Dirección Gerencia del Área de Gestión Sanitaria Norte de Córdoba la siguiente

RESOLUCIÓN

RECORDATORIO de Deberes Legales, por considerar incumplido el art. 6.1 d) de la Ley 2/98, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.

RECOMENDACIÓN 1: que los afiliados o beneficiarios de Muface que reciban asistencia sanitaria del SAS en ese área de gestión sanitaria, en virtud del convenio suscrito entre aquella y la Consejería de Salud (localidades de menos de 20 000 habitantes que figuran en el anexo del convenio), y adviertan previamente de su condición, sean informados de las actuaciones dispensadas en los centros de salud y consultorios públicos que tienen la condición de asistencia especializada, específicamente los controles de medicación anticoagulante, así como de que podrán recibirla como pacientes privados con obligación de asumir su coste.

RECOMENDACIÓN 2: que se inicie de oficio procedimiento para la revocación de las liquidaciones de gastos por asistencia sanitaria emitidas a la interesada (siempre que no hayan prescrito), y, en su caso, con posterioridad se arbitre el mecanismo oportuno para proceder a la devolución de aquellas cuyo importe se haya satisfecho

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz