Pedimos que se informe al facultativo de las altas automáticas por incomparecencia

El Defensor del Pueblo formula Resolución ante la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, que contiene Sugerencia para que las altas automáticas por incomparecencia generadas por el sistema y materializadas sin el conocimiento del especialista en MFyC competente para la emisión del parte de baja y consiguiente valoración de la persistencia de la causa que justifica el mantenimiento de la situación de IT, tengan que ser puestas en conocimiento de dicho facultativo/a, para su ratificación o rectificación, no cursándose sin la intervención del médico responsable. Y ello con la finalidad de permitir un criterio de justicia material, en cuya virtud el alta generada de forma automática por causa de incomparecencia, se ajuste a criterios acordes con la situación real de la persona afectada por la misma, evitando prácticas generadoras de perjuicios añadidos para quienes no cuentan con la capacidad funcional para el desempeño de su actividad laboral, adoptadas de forma automática por razones que no atienden a la misma.

ANTECEDENTES

I. Con fecha 14 de septiembre de 2023 recibimos escrito de queja del interesado en el que nos trasladaba el error cometido en su proceso de incapacidad temporal y las consecuencias gravosas que del mismo se le habían derivado.

Sobre ello nos explicaba que una grave enfermedad cardiovascular que desconocía padecer le afloró repentinamente en septiembre de 2022, llevándole a debatirse entre la vida y la muerte y a iniciar un proceso de incapacidad temporal por las severas secuelas de este episodio (insuficiencia cardíaca irreversible).

Desde la baja médica en 2022 el interesado había venido obteniendo los pertinentes partes de confirmación de su proceso de incapacidad laboral emitidos por la especialista de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) del Servicio Andaluz de Salud y, en consecuencia, percibiendo el subsidio a cargo de la Mutua FREMAP por su condición de autónomo.

En agosto de 2023, sin embargo, D. (...) no recibió el ingreso del subsidio mensual y precisando el mismo para cubrir el coste de sus necesidades básicas, inició indagaciones para conocer la razón, siendo informado verbalmente de un error padecido en el Centro de Salud, que habría provocado el alta médica en el proceso de incapacidad temporal por causa de “incomparecencia” con fecha de 8 de julio de 2023.

La razón, nos explica, se debía a que, conociendo su médica especialista en MFyC el estado de gravedad de su enfermedad y que se trataba de una incapacidad de larga duración, le indicó que no era necesario que se personase en la consulta para la recogida del parte de confirmación y que ella generaría el parte de baja en la fecha correspondiente. Manifiesta que de hecho no faltó a la cita para ecocardiografía que tuvo con fecha 18 de julio ni a la cita con FREMAP que tuvo el 27 de julio de 2023 dentro del seguimiento de su proceso de incapacidad -sin que ni la Mutua ni, por supuesto el afectado, conociesen en dicho momento la existencia del alta médica de 8 de julio- ni a ninguna otra cita.

El interesado se personó en consulta el día 16 de agosto para saber qué había pasado y por qué no estaba percibiendo la prestación, su médica le explicó que en el mes de julio estaba de vacaciones y por ello no emitió el parte de confirmación. En consecuencia, ella misma se puso en contacto con la Unidad Médica de Valoración de Incapacidades (UMVI) de Sevilla de la Junta de Andalucía. Tras la negativa de la UMVI, su especialista en MFyC , en fecha 23 de agosto, determinó expedir una nueva baja médica por recaída, retrotraída en sus efectos al 18 de agosto, habida cuenta que la situación de incapacidad temporal para el trabajo en ningún momento se había revertido.

Por esta razón el interesado formalizó reclamación previa ante la UMVI el 29 de agosto, acompañada de un informe emitido por su especialista en MFyC , la cual fue desestimada por haber transcurrido el plazo de veinte días desde el alta en el que la UMVI podría haber rectificado o subsanado los posibles errores en su emisión.

D. (...) nos manifestaba que esta situación le ha generado perjuicios consistentes en la pérdida del subsidio correspondiente al período del 8 de julio al 18 de agosto, que es su medio de subsistencia, el gasto inesperado de la cuota correspondiente al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos de dicho tiempo, así como las siguientes cuotas, y la ansiedad y desasosiego sufrido por esta causa padeciendo una grave enfermedad.

II. Estudiada dicha comunicación, procedimos a admitirla a trámite como queja por reunir los requisitos establecidos en la Ley reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz (Ley 9/1983, de 1 de diciembre). En consecuencia, en base a los artículos 18.1 y 19.1 de la Ley del Defensor del Pueblo Andaluz, con fecha 25 de septiembre de 2023 solicitamos formalmente la colaboración del Distrito de Atención Primaria Aljarafe y de la Inspección Provincial de Servicios Sanitarios de Sevilla (Delegación Territorial de Salud y Consumo en Sevilla), a fin de esclarecer los motivos de la queja en cuestión.

III. De sendos informes, recibidos ambos en octubre de 2023, se desprendía lo siguiente:

• Es responsabilidad de la persona trabajadora y no de su médico/a la comparecencia dentro de los plazos legales a los controles y revisiones periódicas necesarias para el seguimiento de su proceso de incapacidad temporal, en base a lo establecido en el artículo 2 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración.

• El alta médica, al igual que todos los partes (baja, confirmación y alta), se transmite vía telemática de forma inmediata al INSS que, a su vez, lo remite a las Entidades Gestoras y Colaboradoras y Empresas.

III. Trasladada dicha información al interesado, el mismo nos indicó que le constaba que a FREMAP no se le comunicó el alta por incomparecencia hasta el 6 de agosto y que a él como trabajador no se le llegó a notificar de ninguna manera, ni figuraba en ClicSalud +, teniendo únicamente conocimiento de la misma al personarse en consulta de su especialista en MFyC el día 16 de agosto, razón por la cual no pudo recurrir a los organismos competentes en plazo para justificar su falta de comparecencia.

IV. En atención a lo expuesto, y habida cuenta que observamos que efectivamente podía haberse producido algún error en la notificación del alta tanto a la mutua como al propio trabajador, con fecha 26 de marzo de 2024 trasladamos las alegaciones del interesado a la Delegación Territorial de Salud y Consumo en Sevilla, y solicitamos la colaboración de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), a fin de clarificar de forma definitiva ciertas cuestiones suscitadas en la tramitación de la presente queja, en particular:

• La fecha en la que se comunicó al INSS el alta por incomparecencia del interesado.

• Si en casos de alta por incomparecencia se cursa alguna notificación tanto a las personas trabajadoras como en su caso a las mutuas.

V. En los meses de mayo y junio de 2024 recibimos ambos informes:

En el informe de la Inspección, que nos remitió la Delegación Territorial, se comunicaba lo siguiente:

«1. El sistema informático de Gestión de Partes de Incapacidad Temporal, aplicativo Modelo de Procesos de IT (Incapacidad Temporal), tiene automatizado que si pasados 25 días desde la fecha prevista de la siguiente revisión médica no se expide el parte de confirmación por el Médico de Familia, se genera de forma automática un alta por incomparecencia, con efectos desde el día en que el paciente tenía que haber sido revisado por el Médico de Familia para la renovación de la baja si ésta procediese. El alta médica al igual que todos los partes (baja, confirmación y alta) se transmiten vía telemática de forma inmediata al INSS que a su vez, lo remite a las Entidades Gestoras y Colaboradoras (Mutuas) y Empresas. La fecha 8/07/2023 consta en el último parte de confirmación de IT expedido al trabajador con fecha 3/06/2023, apareciendo la fecha de la siguiente revisión médica para el 8 de julio de 2023.

2. El alta por incomparecencia no se notifica al trabajador ya que en el parte de confirmación que recibe el interesado aparece la fecha de la siguiente renovación de la IT y es su deber solicitar cita médica y acudir a revisión para la renovación de esa baja.

3. Desconocemos cuándo se incorpora el alta a ClicSalud + ya que la gestión de esta aplicación le corresponde al Servicio Andaluz de Salud.»

Por su parte, el INSS nos informó que la Inspección de Servicios Sanitarios les remitió con fecha 3/8/2023, por protocolo comunicativo, el alta por incomparecencia de 8/7/2023, y que por tanto, el Instituto Nacional de la Seguridad Social no ha emitido resolución alguna en la que se haya acordado bien la suspensión del subsidio, o bien la extinción del mismo.

CONSIDERACIONES

En el expediente Q23/5791 esta Institución analizó diferentes problemas en la tramitación de situaciones de incapacidad transitoria por causa de enfermedad que nos habían sido planteados por ciudadanos y ciudadanas andaluces en los correspondientes expedientes de queja.

Tras requerir la colaboración de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud y de la Delegación Territorial de Salud y Consumo de Málaga, quedaron aclaradas algunas de las cuestiones que nos suscitaban dudas respecto a la gestión de los procesos de incapacidad temporal, tanto por los facultativos médicos del SAS como por parte de la Inspección sanitaria.

Asimismo, entendemos que en la gran mayoría de los casos, los procesos de incapacidad temporal se llevan a cabo sin mayores problemas, gracias al esfuerzo que somos conocedores que se realiza por parte del personal de los centros de salud, facilitando en la medida de lo posible las citas con los y las especialistas de MFyC, para la valoración en cada caso de si la enfermedad o patología que sufren los pacientes les imposibilita para desempeñar las tareas fundamentales de la respectiva profesión.

No obstante lo anterior, seguíamos advirtiendo disfuncionalidades que en la práctica pueden suponer en casos puntuales que personas que se encuentran en una situación de incapacidad para trabajar puedan acceder a reconocimiento médico por su facultativo de MFyC para la valoración y, en su caso, prescripción de la incapacidad temporal, o bien que siendo reconocidos por personal facultativo del SAS en consulta de urgencias de atención primaria, la congestión del sistema no permita esa valoración.

Estimábamos que por parte del Servicio Público de Salud, en sus competencias de colaboración con el Instituto Nacional de la Seguridad Social se debe atender a estas disfunciones y adoptar las medidas necesarias para que no se produzcan, y en consecuencia, procedimos a formular con fecha 13 de mayo de 2024, de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, una Resolución dirigida a la Dirección Gerencia del SAS con 7 recomendaciones con el fin de mejorar la eficiencia y efectividad de la gestión de la incapacidad temporal en el Servicio Andaluz de Salud, garantizando una mejor atención a las necesidades de los y las pacientes y contribuyendo a la protección de sus derechos:

RECOMENDACIÓN 1.- Adoptar las medidas necesarias para proveer información clara, accesible y detallada sobre los procedimientos de incapacidad temporal a través de los canales oficiales del SAS, incluidas las páginas web, aplicaciones móviles y en los propios centros de salud mediante cartelería. Esta información debería abarcar los trámites a seguir, los derechos de los pacientes y las competencias del personal facultativo.

RECOMENDACIÓN 2.- Mantener una comunicación transparente y continua sobre las políticas, procedimientos y cambios normativos relativos a la incapacidad temporal con todos los profesionales implicados, especialmente con los/as especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) y el personal facultativo hospitalario que vaya a poder expedir la incapacidad temporal.

RECOMENDACIÓN 3.- Acelerar el desarrollo e implementación de herramientas informáticas que permitan la prescripción de la IT de manera eficiente en el ámbito hospitalario, facilitando así la eficiencia y efectividad de la gestión de la incapacidad temporal y facilitando estos procesos a las personas afectadas y al propio personal facultativo.

RECOMENDACIÓN 4.- Habilitar mecanismos que permitan la solicitud on line o telefónica de citas específicas para valoración de la incapacidad temporal dentro del plazo establecido para ello, evitando así desplazamientos innecesarios y esperas prolongadas en los centros de salud.

RECOMENDACIÓN 5.- Establecer protocolos claros para garantizar el reconocimiento médico y valoración de la incapacidad temporal dentro del plazo establecido en ausencia del o de la MFyC referente.

RECOMENDACIÓN 6.- Proveer información clara y accesible sobre el procedimiento a seguir para la emisión de la incapacidad temporal para personas residentes en otras comunidades autónomas que requieran atención urgente en Andalucía, asegurando la correcta coordinación entre las diferentes administraciones sanitarias.

RECOMENDACIÓN 7.- Examinar los criterios empleados por las Inspecciones de Servicios Sanitarios de las provincias andaluzas en relación con el proceso de incapacidad temporal, permitiendo identificar áreas de mejora y adoptar las medidas correctivas pertinentes.

En este contexto de análisis de la gestión de la incapacidad temporal y de la reflexión sobre las medidas que se podrían adoptar para solventar las disfuncionalidades observadas en la tramitación en algunos casos, la presente queja ha puesto de manifiesto las relativas a las altas por incomparecencia de pacientes de baja, que no habían sido objeto de estudio en la referida Q23/5791, y que a continuación pasamos a analizar:

De la información recabada de la Delegación Territorial de Salud y Consumo en Sevilla, quedó aclarado que es responsabilidad de la persona trabajadora y no de su MFyC la comparecencia dentro de los plazos legales a los controles y revisiones periódicas necesarias para el seguimiento de su proceso de incapacidad temporal. Asimismo se indicaba que el alta médica, al igual que todos los partes (baja, confirmación y alta), se transmite vía telemática de forma inmediata al INSS que, a su vez, lo remite a las Entidades Gestoras y Colaboradoras y Empresas.

El Distrito de Atención Primaria de Sevilla precisó no obstante dicha información, aclarando que “el sistema informático de Gestión de Partes de Incapacidad Temporal, aplicativo Modelo de Procesos de IT, tiene automatizado que si pasados 25 días desde la fecha prevista de la siguiente revisión no se expide el parte de confirmación por el Médico de Familia, se genera de forma automática un alta por incomparecencia, con efectos del día que el paciente tenía que haber comparecido y ser revisado por el Médico de Familia para la renovación de la baja (si procediese)”.

Asimismo, según hemos podido conocer, los propios MFyC desconocen que se ha emitido el alta médica por incomparecencia de uno de sus pacientes.

El alta por incomparecencia, por tanto, no se transmite de forma inmediata al INSS, sino transcurridos 25 días desde la fecha prevista de la siguiente revisión, como nos confirmó que se había producido en este caso la Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social en Sevilla, indicando que “la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía, con fecha 3/8/2023, envió a esta Entidad -por protocolo comunicativo- el alta por incomparecencia de 8/7/2023”.

Es decir, el alta se emitió 25 días después de la fecha establecida de revisión, es decir, el 8 de julio de 2023, con efectos de dicha fecha. Dicho alta no se notificó al interesado por ningún medio, como tampoco la resolución disponiendo la suspensión del subsidio.

El interesado, por tanto, no pudo tener conocimiento de la misma (incluso a pesar de haber acudido a una revisión en FREMAP el 27 de julio de 2023 dentro del seguimiento de su proceso de incapacidad) hasta que en el mes de agosto se percató de que no le había sido ingresado el subsidio mensual y obtuvo cita con su médica de familia, teniendo conocimiento en ese momento ambos de que se había producido la referida alta.

Cuando el interesado se personó en consulta el día 16 de agosto para saber qué había pasado y por qué no estaba percibiendo la prestación, su médica de atención primaria le explicó que en el mes de julio estaba de vacaciones y por ello no emitió el parte de confirmación. En consecuencia, ella misma se puso en contacto con la Unidad Médica de Valoración de Incapacidades (UMVI) de Sevilla de la Junta de Andalucía. Tras la negativa de la UMVI, su especialista en MFyC, en fecha 23 de agosto, determinó expedir una nueva baja médica por recaída, retrotraída en sus efectos al 18 de agosto, habida cuenta que la situación de incapacidad temporal para el trabajo en ningún momento se había revertido.

El interesado formalizó reclamación previa ante la UMVI el 29 de agosto, acompañada de un informe emitido por su MFyC, la cual fue desestimada por haber transcurrido el plazo de veinte días desde el alta en el que la UMVI podría haber rectificado o subsanado los posibles errores en su emisión.

El interesado nos manifestaba que esta situación le ha generado perjuicios consistentes en la pérdida del subsidio correspondiente al período del 8 de julio al 18 de agosto, que es su medio de subsistencia, el gasto inesperado de la cuota correspondiente al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos de dicho tiempo, así como las siguientes cuotas, y la ansiedad y desasosiego sufrido por esta causa padeciendo una grave enfermedad.

Puestos en relación los 20 días de los que dispone la UMVI para rectificar o subsanar los posible errores tras el alta, con el plazo de 25 días tras los cuales se emite de forma automática el alta por incomparecencia, sin notificación de la misma a la persona interesada ni tan siquiera a su MFyC, se observa que es imposible que se pueda revertir un posible error, aun cuando subsista la causa de incapacidad.

Las consideraciones expuestas nos permiten realizar a esa Dirección Gerencia de acuerdo con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83, de 1 de diciembre, reguladora del Defensor del Pueblo Andaluz, la siguiente Sugerencia con el fin de mejorar la eficiencia y efectividad de la gestión de la incapacidad temporal en el Servicio Andaluz de Salud, garantizando una mejor atención a las necesidades de los y las pacientes y contribuyendo a la protección de sus derechos

RESOLUCIÓN

SUGERENCIA para que las altas automáticas por incomparecencia generadas por el sistema y materializadas sin el conocimiento del especialista en MFyC competente para la emisión del parte de baja y consiguiente valoración de la persistencia de la causa que justifica el mantenimiento de la situación de IT, tengan que ser puestas en conocimiento de dicho facultativo/a, para su ratificación o rectificación, no cursándose sin la intervención del médico responsable. Y ello con la finalidad de permitir un criterio de justicia material, en cuya virtud el alta generada de forma automática por causa de incomparecencia, se ajuste a criterios acordes con la situación real de la persona afectada por la misma, evitando prácticas generadoras de perjuicios añadidos para quienes no cuentan con la capacidad funcional para el desempeño de su actividad laboral, adoptadas de forma automática por razones que no atienden a la misma.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz