Recomendamos la revisión del protocolo de atención médica en Urgencias y buenas herramientas para la orientación del diagnóstico clínico

El Defensor del Pueblo Andaluz formula Resolución ante el Hospital Regional de Málaga recomendando que se adopten medidas técnicas para que la gestión de las citas, tras la atención en urgencias, se realice de forma automática por la aplicación informática o de oficio por el propio centro hospitalario y se comunique a la persona interesada, sin requerir su intervención.

Igualmente, recomienda que se revise el protocolo de atención médica en Urgencias por una lesión del tipo padecido por el interesado y las herramientas coadyuvantes en la orientación del diagnóstico clínico y la necesidad de derivación a la atención especializada.

También recomienda que se inicie de oficio procedimiento de responsabilidad patrimonial para determinar si la demora en la cita de atención especializada ha tenido relación con las secuelas que se puedan determinar en el miembro afectado del interesado.

ANTECEDENTES

El promotor de la queja se dirigía a esta Institución para trasladar su protesta por el diagnóstico erróneo que le fue realizado en el servicio de urgencias del Hospital Regional de Málaga el 8 de septiembre de 2019, al que fue trasladado en ambulancia tras sufrir un accidente de motocicleta dañándose el pie derecho.

Refería en su escrito inicial que el facultativo le realizó las pertinentes radiografías del miembro, diagnosticando una tendinitis postraumática y tratamiento de reposo, frío local y antiinflamatorios, que no causaron ninguna mejoría al cabo de unos días.

Por esta razón acudió a un traumatólogo privado que tras una prueba diagnóstica indicó la existencia de "fractura multifragmentaria con desalineamiento de fragmentos afectando la superficie articular proximal de la base del segundo metatarsiano", prescribiéndole una bota de inmovilización (bota de walker).

A la vista del error, el afectado retorna al servicio de urgencias de ese centro hospitalario el 27 de septiembre de 2019, en el que tras radiografías, se confirma el diagnóstico del especialista privado y se le indica, en el mismo servicio de urgencia, que debería ser citado en el centro de especialidades para la valoración de tratamiento y, en su caso, prescripción de la bota de inmovilización.

Al dirigirse a esta Institución, el pasado 29 de noviembre de 2019, sostenía que la cita no la había recibido y que la respuesta a la reclamación que interpuso por el error médico no le resulta satisfactoria, por lo que quería ejercer su reclamación por responsabilidad patrimonial.

Por parte de esta Institución nos dirigíamos al centro hospitalario con fecha 11 de febrero de 2020, una vez recabada la información necesaria del promotor de la queja.

Con fecha 22 de mayo de 2020, se recibía el informe administrativo en el que se nos informaba de la respuesta a la reclamación presentada por el interesado y respecto a los hechos acontecidos, lamentaban lo sucedido, y nos narraban, en similares términos a la contestación a la reclamación formulada por el promotor de la queja, que efectivamente el interesado acudió a Urgencias del Hospital Civil el 08/09/2019 a las 17:45 horas y que fue atendido por el médico de Urgencias quien realizó historia clínica, exploración (como consta en el informe de asistencia y en historia clínica informatizada) y solicitó RX.

Explicaban en el informen que tras la valoración, se emitió el informe clínico con las recomendaciones terapéuticas.

Inciden en que dicho informe se indica que la impresión clínica de urgencias se basa en un estudio de urgencias, que no presupone un diagnóstico definitivo y que este debe ser establecido por el médico de cabecera junto con el especialista a quien debe acudir el paciente lo más precozmente posible con este informe.

Respecto a la segunda consulta del 27/09/2019 en Urgencias, en la que aporta informe radiológico privado, se incide en que la diferencia de diagnóstico entre ambos estudios radiológicos (el de urgencias del primer día y el que se aporta realizado de forma privada) puede obedecer a que la experiencia del informador influye en Ia apreciación.

En este sentido, alegan que el médico, en su formación, debe memorizar la imagen normal para poder detectar lo anormal y que las lesiones tienen que aislarse desde el fondo para poder ser identificadas. Explican que esto es porque las lesiones ocultas en un fondo irrelevante son difíciles de ver y que un factor importante en el aislamiento de la figura es el tiempo de escrutinio; y otro, es que el mismo estímulo no se puede ver como figura y fondo al mismo tiempo.

Así, explican que la percepción de una imagen depende, fundamentalmente, de las características de sus bordes y no de su área y que si tiene bordes definidos se puede separar de su fondo. Por eso, alegan, que la borrosidad es un problema para el médico.

En el caso de las fracturas, adquiere mayor dimensión, y es por ello que ante la clínica y la discrepancia se aconseje valorar la evolución y revisión posterior, como se hizo en el caso investigado.

Igualmente, entienden que otro elemento a considerar es que la remodelación fisiológica del foco de fractura puede hacer evidente lesiones que inicialmente no son percibidas. En el caso sustanciado, el diagnóstico es establecido por pruebas distintas de radiología, una simple, frente a Tomografía Computerizada, la falta de congruencia entre un diagnóstico inicial en urgencias y Ia evolución clínica hace en muchos casos nuevos y diferentes estudios, este es el motivo por el que se recomienda desde urgencias un seguimiento posterior por atención primaria y/o especialista.

Y concluían, con el firme propósito de ir consiguiendo mejoras en los planes de asistencia al paciente.

Dado traslado del contenido del informe al interesado, alegaba que no había sido mínimamente explorado, y que el sustento de la decisión clínica fue la interpretación de la radiografía, hasta que en la segunda visita a urgencias y con persistentes dolores, y aportando prueba radiológica realizada en un centro privado, se le insta a esperar a la cita con especialista, la cual, en el momento de interposición de la queja aún no había recibido, y que recibió tras cinco meses después del accidente.

Así las cosas, recabamos nuevo informe al centro hospitalario, con fecha 22 de octubre de 2020, en el que nos interesaba conocer las causas de la demora por un plazo de cinco meses para la cita con el especialista que había tenido que aguardar el interesado y una valoración sobre los efectos que la falta de inmovilización del miembro, a tiempo, había podido tener en la evolución de la lesión.

Igualmente, en este trámite advertíamos al interesado, con relación a su petición de prueba de mala praxis, que desde esta Institución no resultaba factible el pronunciamiento relativo a la posible existencia de una mala praxis en la mayor parte de los casos sometidos a nuestra consideración, puesto que para poder dilucidar este aspecto de forma rigurosa y objetiva y, con ello, someter a enjuiciamiento crítico las diversas actuaciones médicas integrantes de un proceso asistencial, sería preciso contar con todos los elementos que nos permitieran comparar las determinaciones de los protocolos y guías de práctica médica que resultan aplicables en estos casos, respecto de la práctica seguida en el caso investigado y le informábamos de la posibilidad de ejercer la acción de responsabilidad patrimonial.

En esta tesitura, recibíamos el informe administrativo con fecha 26 de abril de 2021, y se nos refería que con carácter general, y en el presente caso en particular, tras la asistencia en Urgencias el día 27/09/2019, cuando el facultativo responsable de la asistencia indica citar en consulta de traumatología en el CARE, son los pacientes o sus acompañantes los que tienen que dirigirse al mostrador de Urgencias o al Servicio de Admisión o Cita Previa con el Informe de Alta de Urgencias para que el personal de Cita Previa gestione la solicitud de cita en consulta especializada, dado que la actual aplicación informática en la que se realiza el Informe de Alta no enlaza directamente para gestionar la solicitud de cita, por lo que hay que mecanizarla posteriormente.

Así, referían en el precitado informe que presumen que en el caso que nos ocupa, se había producido una disfunción en la comunicación médico/paciente y que el Sr. (...) no tuvo conocimiento de la necesidad de realizar este trámite, ya que no se cursó ninguna solicitud de cita para consulta especializa de traumatología tras la asistencia en Urgencias el día 27/09/2019 ni en los días posteriores.

Refieren que la solicitud de cita para consulta de traumatología en el CARE se cursa con fecha 17/02/2020, cuando se tiene conocimiento de la existencia de la Queja promovida ante esta Institución, que es cuando se asigna la cita para consulta especializada en el menor plazo posible, concretamente para el día 20/02/2020.

Igualmente referían que recabada información a la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Ortopédica y Traumatología, se alegaba que se desconocían las razones que habían originado el retraso en la cita y aclaraban que desde el registro de la solicitud de consulta con Traumatología el 17 de febrero de 2020, la demora había sido de tres días, es decir, la cita se programó para el 20 de febrero de 2020.

Y en cuanto a los efectos de la falta de inmovilización, informan que la falta de inmovilización y la carga de peso sobre el miembro afectado son causas posibles de retraso en el proceso de curación.

Acompañaban el informe de Alta de Urgencia de fecha 27/09/2019 y la cita para Consulta de Asistencia Especializada de Traumatología para el 20/02/2020.

Dado traslado del contenido del informe administrativo al interesado, se reitera en una deficiente exploración por el servicio de urgencias y reitera su malestar con la demora en la cita, 5 meses después, indicándonos que el médico especialista que le atendió en consulta le prescribió una RX con carga para comprobar el estado de la fractura y proceder al tratamiento que fuera necesario y que no quedaran secuelas y nos indicaba en su escrito, el pasado mes de mayo de 2021, que aún no le habían realizado la misma, pues la cita llegó una vez vencida la fecha y en el número de teléfono nunca le han llegado a atender.

CONSIDERACIONES

Reclama el interesado ante esta Defensoría a causa de su itinerario asistencial, ya que por diversas circunstancias, sostiene que no ha recibido una atención médica adecuada en plazo, tras sufrir un accidente de motocicleta, y sostenía que de ello podrían derivarse secuelas en el miembro afectado.

Prima facie, hemos de advertir la limitación de medios de esta Institución para enjuiciar la práctica médica e igualmente anunciar la prudencia debida en aventurarnos a determinar los efectos que la demora existente pueda comprometer a la buena marcha del proceso de curación del interesado. No obstante ello, los hechos acaecidos, puestos en consonancia con los informes administrativos emitidos y las alegaciones formuladas por el interesado merecen una mínima reflexión.

Ninguna duda albergamos en cuanto al periodo de espera que ha debido de aguardar el interesado para ser atendido por un especialista, ya que desde que se produce la primera asistencia en urgencias, el 8 de septiembre de 2019, transcurren más de cinco meses, puesto que la cita se produce en el mes de febrero de 2020, siendo valorada como necesaria la atención especializada en la segunda visita de urgencia el 27 de septiembre de 2019.

Se asevera en el informe administrativo que la petición de cita a especialista se cursa tras la segunda petición de asistencia urgente y que, probablemente, ha podido existir una disfunción en la comunicación médico/paciente en la información ofrecida sobre la tramitación de la cita, puesto que la misma debía haber sido gestionada por el interesado, lo cual no realizó, y se realiza a raíz de la primera petición de informe por esta Defensoría.

Sobre ello, hay varias cuestiones que suscitan nuestra inquietud, de una parte, es la omisión absoluta a estas cuestiones en la emisión del primer informe administrativo, puesto que ninguna justificación se ofrecía respecto a la demora en la asistencia, y de otra parte, sorprende que tras la reclamación formulada por el interesado en cuanto a la atención médica, ninguna averiguación se llevó a cabo respecto del seguimiento del mismo, ya que se realiza la respuesta con fecha 11 de octubre de 2019, pudiendo en este momento la Administración haber advertido el error en la asignación de cita, puesto que la misma no había sido cursada, no siendo, hasta la intervención de esta Defensoría, el momento en que se toma conocimiento del error y entonces se tramita la cita.

Abundando en esta última cuestión, hemos de lamentar la escasa eficacia derivada de la reclamación interpuesta por el ciudadano, que podría haber alertado de una situación anómala, y la pérdida de oportunidad que ello ha supuesto para subsanar en un menor tiempo posible la demora en la atención especializada, que influye en el proceso de curación.

Ahora bien, todo ello nos lleva a replantearnos la forma de tramitación de las citas, directamente por la persona interesada, siendo un asunto del que ya se ha ocupado esta Defensoría recientemente en la queja 20/724 (sobre gestión de citas de revisión), en la que reflexionábamos sobre la adecuación y oportunidad de tramitar las citas directamente la persona interesada, habida cuenta la incomodidad que ello presenta y los problemas asociados que se pueden derivar, aquí puestos de manifiesto.

En este sentido, abogábamos por las posibilidades que brindan las nuevas tecnologías, en el marco de la política de simplificación administrativa, donde cabría arbitrar fórmulas para que la cita se generase de una manera más eficiente que la personación del interesado mediante el recurso de las plataformas digitales.

Realmente, convendrá con esta Institución que resultaría más ágil que la cita se generase de forma automática o de oficio por el propio centro hospitalario, y no que se trate de una tarea a cumplimentar por el usuario, como se nos refería en el informe administrativo, cuando señala que son los pacientes o sus acompañantes los que tienen que dirigirse al mostrador de Urgencias o al Servicio de Admisión o Cita Previa con el Informe de Alta de Urgencias para que el personal de Cita Previa gestione la solicitud de cita en consulta especializada, dado que la actual aplicación informática en la que se realiza el Informe de Alta no enlaza directamente para gestionar la solicitud de cita, por lo que hay que mecanizarla posteriormente.

De todo ello, podríamos advertir que el retraso en la atención médica especializada que requería el paciente ha obedecido a una disfunción administrativa, y que pese a la reclamación formulada por su parte, no es hasta la interposición de la queja ante esta Institución cuando se reconduce la situación.

Respecto a las cuestiones médicas y partiendo de nuestra falta de capacidad para enjuiciar las mismas, se ha sostenido en todo momento por el interesado, que la exploración llevada a cabo en urgencias no ha existido y que el sustento de la actuación médica ha sido la exploración radiológica. Así, en consonancia con ello, se advierte que en la primera asistencia a urgencias no se realiza derivación al especialista, mientras que en la segunda asistencia, y tras una prueba complementaria radiológica, aportada por el paciente, se acuerda la derivación para seguimiento por el facultativo especialista.

Sobre ello, y partiendo de nuestra falta de presencia en el contexto y sin prejuzgar la veracidad de los hechos, en el primer informe administrativo se nos referían las connotaciones que conlleva la apreciación de una prueba radiológica y la diferencia que hay entre un tipo de prueba u otra para la apreciación de las lesiones y determinación del diagnóstico. No obstante ello, y partiendo de nuestra ajenidad a la materia, consideramos que una exploración más minuciosa, podría haber contribuido a un diagnóstico clínico diferente o al menos haber sido sugerente para la derivación a la atención especializada en la primera atención urgente, puesto que, según se expone en el segundo informe administrativo, la falta de inmovilización y la carga de peso sobre el miembro afectado son causas posibles de retraso en el proceso de curación, resultando que, por diversos factores, este proceso se dilata hasta un plazo de cinco meses posteriores a la primera asistencia.

De facto, se concluye en el primer informe el propósito de ir consiguiendo mejoras en los planes de asistencia al paciente.

Así las cosas, y ateniéndonos a la posibilidad que a esta Institución confiere el art. 29.1 de su Ley reguladora (Ley 9/83, de 1 de diciembre), hemos decidido formular a esa Dirección Gerencia las siguientes

RESOLUCIÓN

RECOMENDACIÓN 1.- Que se adopten medidas técnicas para que la gestión de las citas, tras la atención en urgencias, se realice de forma automática por la aplicación informática o de oficio por el propio centro hospitalario y se comunique a la persona interesada, sin requerir su intervención.

RECOMENDACIÓN 2.- Que se revise el protocolo de atención médica en Urgencias por una lesión del tipo padecido por el interesado y las herramientas coadyuvantes en la orientación del diagnóstico clínico y la necesidad de derivación a la atención especializada.

RECOMENDACIÓN 3.- Que se inicie de oficio procedimiento de responsabilidad patrimonial para determinar si la demora en la cita de atención especializada ha tenido relación con las secuelas que se puedan determinar en el miembro afectado del interesado.

Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz