Resolución del Defensor del Pueblo Andaluz formulada en la queja 17/029 dirigida a Consejería de Salud y Familias, Servicio Andaluz de Salud, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén
El Defensor del Pueblo formula Resolución ante el Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén recomendando que se intente concertar una reunión con la reclamante o se elabore un informe detallado de la asistencia proporcionada a su padre en el periodo señalado con explicación del proceso asistencial, patologías detectadas y evidencias de las mismas, pruebas realizadas y resultados, e influencia de aquellas en la evolución de su situación con indicación de la causa probable del fallecimiento.
ANTECEDENTES
La reclamante se dirigía a esta Institución para relatarnos que en octubre de 2016 había solicitado al hospital general de Jaén la historia clínica completa de su padre fallecido en el año 2008, a lo que accedieron en el mes de noviembre, pero nos contaba que se la habían enviado de forma incompleta, ya que la historia llegaba hasta el mes de enero de 2008, cuando el fallecimiento de su padre se había producido en el mes de abril de dicho año 2008, lo que motivó una reclamación por este motivo en el mes de diciembre de 2016.
Sobre este particular, nos adjuntaba a su escrito de queja copia de la solicitud de historia clínica, respuesta y reclamación.
Tras admitir la queja a trámite y solicitar y reiterar la información esa Dirección Gerencia, en el escrito que ese centro nos ha remitido se nos explica que desde el Servicio de Atención a la Ciudadanía se había dado cumplida respuesta a la reclamación con fecha 21.02.2017, y que había sido enviada nuevamente con fecha 13.02.2018, así como que habían remitido a petición de la interesada, y tras contactar con la Unidad de Medicina Intensiva del centro hospitalario, un informe de exitus complementario a la información clínica ya enviada.
Ofrecida esta información a la interesada se ratifica en su queja y persiste en la falta de documentación clínica, concretando el periodo ausente, ya que nos cuenta que le falta el periodo desde el 27 de febrero de 2008, día en el que su padre comienza a sentirse mal hasta el 17 de abril de 2008, refiriendo que su padre estuvo ingresado tres veces y que de esos ingresos y de las pruebas que se le practicaron no le adjuntan copia alguna.
Así, se plantea interrogantes sobre el criterio de los especialistas que determinaron la conveniencia de someter a su padre a una intervención quirúrgica, los tratamientos recibidos y las pruebas realizadas, ausentes en la documentación.
Así las cosas, solicitamos y reiteramos un segundo informe al centro hospitalario, concretando los aspectos antes señalados, el cual nos es contestado en idénticos términos que el primer informe sin entrar a aclarar ningún aspecto de los reseñados.
Esta circunstancia, nos obliga a la petición de un tercer informe, en el que interesábamos conocer y aclarar si el acceso al historial clínico del padre fallecido de la promotora de la queja había sido completo, e integraba el itinerario asistencial del paciente desde el mes de febrero de 2008, con el detalle de consultas, pruebas e ingresos, circunstancias que no quedaban recogidas en el informe de exitus complementario a la historia clínica enviada.
Pues bien, en este tercer informe se nos dice escuetamente que desde el Servicio de Atención a la Ciudadanía se ha ido dando a la reclamante toda la documentación clínica que disponen de su padre fallecido, siendo la última un informe del paciente por parte de la UCI el 13 de febrero de 2018.
Por su parte la interesada persiste en el acceso incompleto a la historia clínica y la carencia de informe de especialistas, pruebas médicas y diario del ingreso, y reivindica el derecho que le asiste.
A la vista de cuanto antecede, procede formular las siguientes
CONSIDERACIONES
o a la interesada a la documentación de la historia clínica de su padre, ya que a su juicio no le ha sido entregada de forma completa.
Si bien es cierto que junto a dicha solicitud se puede traslucir la sospecha de que haya podido existir alguna actuación sanitaria irregular o deficitaria que haya tenido alguna influencia en el desenlace fatal del fallecimiento del padre de la reclamante, hemos de advertir que a esta Institución no corresponde el pronunciarniento sobre la adecuación de la atención sanitaria a la lex artis, examen que por otra parte difícilmente podemos llevar a cabo sin el auxilio de medios que comporten la realización de informes y dictámenes médicos, que esta Institución no puede prestar y así nos limitamos al análisis del ejercicio y resultado del derecho reclamado.
Así pues, centramos nuestro análisis en el derecho que tiene la promotora al acceso al historial médico de su padre y hemos de advertir que tras el análisis de las peticiones de informes y alegaciones de la interesada, observamos lagunas en las fechas y periodo, lo que unido a la parquedad de los informes emitidos nos genera incertidumbre en cuanto a la efectividad del ejercicio del derecho pretendido por la reclamante.
Partimos de la existencia de un derecho que se consagra en el articulo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica- Concretamente la Ley aludida, destina el Capitulo V a la Historia Clínica y se alude entre otros aspectos, al contenido mínimo de la misma, la cual habrá de adaptarse y concretarse en función de la naturaleza de la asistencia (si se trata de asistencia de urgencias, si existe intervención quirúrgica, etc.). Asimismo, se indica que la historia debe incorporar la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
En el ámbito de la comunidad autónoma, el derecho a la historia clínica lo recoge el artículo 6.1k de la Ley 2/1988, de 15 de junio de de Salud de Andalucía y se encuentra descrita la forma de su ejercicio para el conjunto de la ciudadanía en la información que ofrece la Consejería de Salud y Familias:
Con la información que hemos dispuesto a través de los informes remitidos, ciertamente no alcanzamos a determinar si se han suministrado todos los documentos que integran la historia clínica, o si la misma adolece de algunos de ellos, ya que se han mantenido posturas contrapuestas, y pese a los intentos de esta Defensoría por aclarar las circunstancias, no se identifican exactamente los documentos o periodos carentes en la información suministrada.
Quizá la mayor información sobre la evolución del paciente la contiene lógicamente el informe de alta, pero aun así resulta esquemático, y no hace alusión a los episodios de ingresos previos que nos refería la interesada desde el mes de febrero de 2008 y a los que alude no haber podido acceder.
Comprendemos que la dinámica de trabajo en los hospitales por la propia naturaleza de la actividad asistencial y la carga de trabajo, puede no favorecer la cumplimentación detallada de todos los documentos que han de integrar el historial clínico, pero realmente no hemos podido comprobar si existe esa carencia de documentación en la historia clínica o en la entrega.
No obstante lo anterior, sí percibimos que en el presente caso se ha producido una falta de información apropiada a la interesada, probablemente en el momento de la asistencia a su padre, que unido a la parquedad del historial accedido, no le han permitido comprender el episodio asistencial y las causas de un desenlace fatal.
Por este motivo, estimamos que un informe detallado de ese centro en el que se expliquen pormenorizadamente las actuaciones, con expresión de las patologías que afectaban al paciente y las evidencias de las mismas, así como la finalidad de las prescripciones establecidas y la incidencia de aquellas en el resultado final, puede aclararle muchas dudas o bien establecer un contacto directo con la reclamante, a fin de concretar e identificar lo que falta y de esta forma facilitar o aclarar el acceso completo al historial médico de su padre, pueden contribuir a esclarecer aspectos dudosos que han marcado el proceso asistencial.
Teniendo en cuenta lo expuesto y de conformidad con lo previsto en el art. 29.1 de la Ley 9/83 de 1 de diciembre, reguladora de la Institución del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula a esa Dirección Gerencia, la siguiente
RESOLUCIÓN
RECORDATORIO de deberes legales, por considerar incumplidos los siguientes preceptos:
* De la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
RECOMENDACIÓN: que se intente concertar una reunión con la reclamante o se elabore un informe detallado de la asistencia proporcionada a su padre en el periodo señalado con explicación del proceso asistencial, patologías detectadas y evidencias de las mismas, pruebas realizadas y resultados, e influencia de aquellas en la evolución de su situación con indicación de la causa probable del fallecimiento.
Jesús Maeztu Gregorio de Tejada Defensor del Pueblo Andaluz
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