Teléfono de emergencias 112 para asistencia sanitaria urgente de afiliados de Mutualidades

ANTECEDENTES

En nuestro escrito del pasado agosto le poníamos al corriente de la queja formulada ante esta Institución por una ciudadana, con carácter meramente ejemplificativo de lo que viene siendo una situación que se nos plantea últimamente con cierta frecuencia, y por la que entonces le manifestábamos nuestra preocupación.

En concreto la interesada relataba que ante la demanda de asistencia sanitaria urgente para su marido a través del número de emergencias 112, se personó en su domicilio una ambulancia del servicio de emergencias 061, que a pesar de ser advertida respecto de la condición de mutualista de Muface del paciente, así como requerida para que el mismo fuera trasladado a la clínica Santa Isabel de Sevilla, negó esta posibilidad, y ofició el desplazamiento al hospital Virgen Macarena de la misma ciudad, donde por causa de la gravedad que presentaba su estado permaneció ingresado por espacio de seis meses, siendo intervenido para implantarle un marcapasos y varios stent.

Con posterioridad desde el hospital le reclamaron el abono de la factura correspondiente a toda la asistencia proporcionada al paciente desde el sistema sanitario público, pues ASISA no se hizo cargo de la misma por estimar que no se utilizaron los medios apropiados, teniendo en cuenta que ella podía haber ofrecido la misma asistencia. En este sentido MUFACE  desestimó la reclamación de la interesada, al entender que aunque el supuesto que originó la demanda de asistencia sanitaria podía ser considerado como urgencia vital, los medios de urgencia utilizados no se estimaban razonablemente elegidos, por lo que no era posible acceder al reintegro de los gastos, por no tener cobertura de algunos de los supuestos previstos en la normativa vigente en los que dicho reintegro procede cuando se utilizan medios ajenos.

Es decir que aunque la incidencia sanitaria que afectaba al paciente podría incardinarse dentro de los supuestos en los que la normativa reconoce a los mutualistas la posibilidad de utilizar medios ajenos a los concertados, previéndose la cobertura de los gastos generados por la utilización de los mismos; sin embargo se apreciaba la carencia de uno de los requisitos establecidos para ello, pues se estimaba que “el centro al que acudió y servicio de urgencias utilizado no se considera razonablemente elegido, ya que el paciente, que se encontraba con su familia en el domicilio, debió recabar la asistencia de su entidad, en lugar de hacerlo del Servicio 112” (resolución del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas por la que se resuelve el recurso de alzada formulado por la interesada contra la resolución de MUFACE que desestimó su reclamación).

Como ya le hemos indicado, el supuesto que le trasladamos no reviste carácter aislado, sino que últimamente se viene planteando con relativa frecuencia, alternándose la demanda de asistencia bien al servicio de emergencias 112, bien directamente al teléfono de emergencias sanitarias 061, con la consecuencia común en ambos casos, de que se genera la activación de un dispositivo asistencial perteneciente al sistema sanitario público de Andalucía (ambulancia del servicio de emergencias 061, u otros vehículos ambulancias integrados en distintos dispositivos del SAS), que en caso de precisar el traslado del paciente a un centro sanitario para ser asistido en el mismo, lo realiza indefectiblemente a un hospital de aquel.

A partir de entonces se produce el efecto indeseado para el paciente o sus familiares, de tener que hacer frente a los gastos de la asistencia que se dispense, por mucho que al personal de la ambulancia, o ya en el propio hospital, se advierta de la condición de mutualista del paciente, pues a la imposibilidad aludida de realizar el desplazamiento a un medio hospitalario distinto de los reseñados, se une habitualmente el consejo médico contrario a la derivación del enfermo a otro centro, una vez que aquel  accede al hospital público, por la premura que revisten las actuaciones sanitarias que requiere, o los perjuicios que pudieran derivarse de un nuevo desplazamiento.

La cuestión puede resultar más complicada pues, a la vista de la indisponibilidad por parte de la entidad privada concertada con Muface, de los medios a los que le obliga el concierto suscrito con  la Mutualidad en municipios rurales de escasa población, se establece igualmente en el concierto la posibilidad de que aquella convenie con los servicios de salud de las Comunidades Autónomas, que los mutualistas y sus beneficiarios se acojan a los servicios sanitarios de estos últimos tanto en el ámbito de la asistencia primaria,  como en el de los servicios de urgencias que se presten a través de los anteriores.

En definitiva que los mutualistas de los municipios de menos de 20.000 habitantes que figuren incluidos en estos convenios, pueden recabar legítimamente la asistencia sanitaria de urgencias de los dispositivos organizados por el servicio autonómico de salud en el ámbito de la atención primaria, de manera que si mediando la intervención de estos últimos se determina la necesidad de acudir a otros de mayor nivel, o incluso de ser remitidos a servicios de asistencia especializada, la dinámica imperante opera de manera similar a la expuesta, determinado el traslado del paciente a los hospitales propios del sistema público.

Pues bien el documento emitido por esa Administración explica el modus operandi del dispositivo de emergencias 112. En este sentido revela que el sistema se dedica a coordinar de manera integrada las demandas urgentes y emergentes de los ciudadanos y entidades públicas y privadas a través de un teléfono único, pero una vez que contacta con el organismo competente para la resolución de la incidencia, es éste el responsable de la decisión sobre el tipo de recurso interviniente.

Por lo que a la asistencia sanitaria se refiere esa misma Administración aduce que el procedimiento para la atención a través del teléfono único 112, se vehiculiza de acuerdo con el sistema sanitario público de Andalucía, más concretamente en relación con los centros de coordinación de urgencias (CCU-061), que asumen la organización y prestación de la asistencia sanitaria urgente más adecuada.

Afirman por ello que en el supuesto planteado por la interesada ante esta Institución correspondía a EPES valorar la situación y realizar el traslado al hospital, a lo que añade que las mutualidades disponen de teléfonos propios de urgencias.

En definitiva la información expuesta hasta ahora nos lleva a pensar que las personas afiliadas a la mutualidad que estamos considerando y sus beneficiarios, quedan materialmente excluidas del ámbito de atención del dispositivo de emergencias 112 en lo que a las demandas de atención sanitaria se refiere, puesto que aunque la demanda de atención sanitaria urgente o emergente conlleve la puesta en marcha del dispositivo que se determine por  los centros coordinadores de EPES, la obligatoria derivación (en caso de que sea necesario) hacia un medio asistencial del sistema sanitario público de Andalucía, les lleva irremisiblemente a tener que hacer frente a los gastos de la asistencia, y ello con independencia de que el supuesto que las motive sea considerado como urgencia vital, pues se entiende que de esta manera no se elige razonablemente el medio.

CONSIDERACIONES

1.-Sobre el sistema de emergencias 112.

Ahora bien el sistema de emergencias 112 se instaura en nuestro país para dar cumplimiento a la obligación impuesta en este sentido por la Decisión del Consejo  91/396/CEE de 29.6.1991, que se llevó a cabo a través del R.D. 903/1997 de 16 de junio, el cual atribuyó a las Comunidades Autónomas la prestación del servicio de atención de llamadas, mediante el establecimiento de los centros de recepción de llamadas de urgencia, y las redes que fuera necesario instalar para establecer otros puntos de atención de los servicios que hubieran de proporcionar la asistencia objeto de las llamadas de urgencia.

En este orden de cosas la Ley 2/2002, de 11 de noviembre, de Gestión de Emergencias de Andalucía, prevé el establecimiento de un sistema destinado a ofrecer el acceso rápido, sencillo y eficaz a los servicios públicos de urgencias y emergencias, desarrollando un sistema de coordinación integrada de las demandas de urgencias y emergencias a través del teléfono único europeo 112, que permita solicitar la asistencia de los servicios públicos en materia de asistencia sanitaria de urgencia, extinción de incendios, salvamento, seguridad ciudadana, y protección civil, cualquiera que sea la Administración Pública o entidad de la que dependan.

Tres aspectos resultan destacables a nuestro entender en la regulación normativa del operativo que estamos considerando: por un lado que el ámbito subjetivo de la atención se define en relación con los ciudadanos, y las entidades públicas y privadas; en segundo lugar que la demanda de asistencia se deriva a los servicios públicos que la vienen proporcionando en los distintos ámbitos; y por último que resulta indiferente la Administración Pública o entidad de la que aquellos dependan.

A nuestro modo de ver los requisitos referidos concurren igualmente cuando la demanda de asistencia sanitaria urgente o emergente a través del 112 procede de un mutualista o beneficiario. Y es que en buena lógica no existe argumento alguno que permita excluir a los mutualistas de Muface del colectivo de ciudadanos a los que se reconoce el derecho a demandar el servicio de atención sanitaria a través del mismo. Igualmente hay que entender que los servicios sanitarios que se proporcionan en el ámbito del mutualismo administrativo configuran un régimen de naturaleza pública, y ello al margen de que la prestación sanitaria pueda dispensarse a través de medios privados concertados. Y por último, como ya hemos visto, a la hora de coordinar y proporcionar los servicios públicos para solventar la demanda de asistencia sanitaria que se formule, resulta indiferente que dependan de alguna entidad no administrativa.

Ya en nuestra petición de informe avanzábamos nuestro posicionamiento sobre este tema argumentando que el teléfono de emergencias 112 está al servicio de toda la ciudadanía, y que las personas afiliadas a las mutualidades también se incardinan en un sistema público de asistencia sanitaria, con independencia de que esta asistencia se preste a través de entidades privadas, por lo que nos pronunciábamos a favor de arbitrar procedimientos que permitieran que desde el teléfono de emergencias pudieran coordinarse igualmente los servicios sanitarios urgentes correspondientes a estas últimas, o bien que los dispositivos móviles del sistema sanitario público andaluz pudieran trasladar a estos pacientes a los centros que les correspondan en razón de la entidad que les asiste por concierto con su mutualidad de pertenencia.

Debemos saludar positivamente la intención comunicada por esa Administración de estudiar esta propuesta, a cuyo objeto alude al deseo de mantener una reunión por parte del coordinador de gestión de emergencias 112  y el Director Provincial de EPES-061.

2.-Previsiones de regulación en el vigente concierto de MUFACE.

Pero por medio de esta resolución, aparte de elevar formalmente nuestra Sugerencia a esa Administración, queremos aportar argumentos adicionales, a la vista de la novedad que presenta el concierto de Muface con las entidades prestadoras de asistencia sanitaria a los mutualistas o sus beneficiarios que opten por recibir la misma a través de aquellas, para los años 2012-2013 (BOE nº 306 de 21.12.2011).

Y es que en concreto, dentro del epígrafe sobre la prestación sanitaria proporcionada con medios ajenos, en lo que se refiere al supuesto de asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado, se ha añadido un apartado (5.3.2) denominado “situaciones especiales de urgencia”, por el que vienen a considerarse como urgencia de carácter vital aquellas en las que concurren determinados presupuestos, y ello “sin perjuicio de lo que en el futuro dispongan los acuerdos que Muface pueda formalizar con los responsables autonómicos del teléfono único de emergencias 112 y los responsables de los equipos de emergencias sanitarias públicas para que las llamadas realizadas a dicho número sean desviadas al centro de atención de emergencias de las entidades y para que, en su caso, los mutualistas o beneficiarios puedan ser trasladados en caso de urgencias a medios de las entidades”.

En el mismo sentido el anexo 2 del concierto incorpora un apartado relativo a la integración de los teléfonos de urgencias, en el que expresamente se prevé que “con el fin de que los mutualistas o beneficiarios que requieran atención de urgencias o emergencias puedan acceder al servicio 112 y ser atendidos en medios de la entidad (o en medios públicos cubriendo la entidad el coste de la asistencia en los supuestos previstos), Muface podrá convenir con los departamentos, organismos y entidades de las Comunidades Autónomas la integración de los teléfonos de urgencia de las entidades en los servicios 112 autonómicos......Una vez que Muface haya formalizado los mencionados convenios, las entidades garantizarán que las llamadas derivadas desde el número 112 a sus centros coordinadores de urgencias sean respondidas y atendidas en las condiciones establecidas en el presente concierto y de acuerdo con los planes establecidos por cada Administración competente en materia de emergencias y protección civil”.

A la vista de todo ello y de conformidad con lo establecido en el artículo 29, apartado 1, de la Ley 9/1983, de 1 de Diciembre del Defensor del Pueblo Andaluz, se formula la siguiente

RESOLUCIÓN

Primera.- “Que por los responsables del servicio de emergencias 112 se promueva ante Muface la suscripción del  convenio previsto en el concierto de dicha Mutualidad con las  entidades prestadoras de asistencia sanitaria para los años 2012-13,  a fin de que los mutualistas y sus beneficiarios puedan demandar atención sanitaria urgente a través del teléfono único de emergencias (112), con el objeto de que dichos requerimientos sean derivados a los centros de atención de urgencias de la entidad por la que han optado para recibir la asistencia sanitaria”.

Segunda.- “Que en la reunión prevista con responsable de la EPES, se contemple también la opción recogida en el concierto para conveniar en los casos de demanda de asistencia sanitaria urgente de mutualistas o sus beneficiarios a través del teléfono único de emergencias 112, que los mismos puedan ser trasladados por los equipos de emergencias sanitarias públicas a medios de la entidad prestadora de asistencia sanitaria que les corresponda”.

Por nuestra parte vamos a remitir esta resolución a la Dirección Gerencia de EPES, e igualmente hemos dado traslado de este asunto a la Defensora del Pueblo del Estado, por si tiene a bien realizar algún tipo de actuación ante Muface que pueda propiciar la iniciativa de la mutualidad en el sentido indicado, al tiempo que esperamos de esa Consejería respuesta escrita en el término no superior a un mes desde la recepción de esta comunicación, en la que nos manifieste su aceptación, o, en su caso, las razones para no asumirla.

Según establece el artículo 29.1 de la Ley 9/1983, la autoridad a la que se dirige la Resolución viene obligada a responder por escrito en término no superior a un mes, comunicando la adopción de las medidas adecuadas en el sentido que se recoge en la Resolución dictada o, en su caso, las razones que le impidan adoptar tal decisión.

Igualmente, el artículo 29.2 de la Ley citada establece que el Defensor del Pueblo Andaluz podrá incluir el caso en el Informe Anual al Parlamento ante la falta de información de las razones que impiden adoptar las medias expuestas por el Defensor o en aquellos supuestos en que el Defensor del Pueblo Andaluz considere que era posible una solución positiva y ésta no se hubiera conseguido

José Chamizo de la Rubia<br/> Defensor del Pueblo Andaluz en funciones